一、眼科病历书写要求.docVIP

一、眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项 : （一）病史 1. 主诉 应注明眼别。 2. 现病史 详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力 疲劳及戴镜史等。 3. 过去史 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4. 个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5. 家庭史 记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变 绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况 下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1. 视力 包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2. 眼睑 ①皮肤 : 色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态 : 睑裂大小， 是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘 : 有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌 物。④睫毛 : 方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛 : 有无脱落、变色。 3. 泪器 ①泪腺 : 有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点 : 大小、位置，是否闭塞。③泪小管 : 有无狭窄、阻塞。 ④泪囊 : 有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管 : 有无狭窄、阻塞。 4.