如何防止的人为失误.pptVIP

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如何防止人为失误 管理的作用到底是什么? 著名学者、管理科学家朱则荣特 别强调 管理就是使工作标 准化,使管理过程自动化,因而 管理的作用只有一个,那就是历 ∥失误的发生 现场讨论问题? ①目前在管辖内的班组今年以来最大的人为失误是什么, 请举例你是如何对应的? ②通过本次课程后你认为自己先前写的人为异常对策有哪 些是可以改进的。请举一个例子说明? 月 人为失误”是指在人的实际操作过程中,由于人本身的原因所导致的 失误。从人性的角度来说,只要是人的操作,就有可能存在失误,导 致失误的原因很多,有管理方面的因素,也有工程方面的因素,还是 人个体方面的差异等等,这是不可避免的 防止“人为失误”的产生,管理方面一定要强化,比如:人员的教育 培训一定要到位、人员的工作状态要处于良好状态、人员的责任心要 到位、S0P要到位等等;但更重要的是我们在工程配置上要体现“人性” 的一面,即采用“防呆法”等物理性的对策措施,从根源上面迸行对 本教材的重点在于 学会在员工的教育训练上有针对性的教育。 在流程改善上能多利用“防呆法”的原理来防止人为失误。 何谓人为失误人为失误的分类 意图与行为相关的知识与记忆正确,但因看错 slip:作 或被平常的行动所带起来弄成与本来相反的动 熟练基础上的 (确认不足熟练惰性习慣等…) 疏忽与记错 Lapse 意图正确,但在进行时由于记错造成的错误 (凭记忆口头指示,结果将指示错误地转达等 失误 Mistake:采用错误的规定、不好的规定,不遵守正确的 Rule■规定而造成的错误 错误 Mistake 因知识、经验不足意图本身错了 (1m/1削里所含的剂量的误解等… 人的行为层次: 拉氏姆逊把生产过程中人的行为划分为三个层次,即反射层次 的行为、规则层次的行为和知识层次的行为(见下图)。 目标 知识层次行为「辨识一作业决策一程序计划 规则层次行为认知}一状态与作一规定的作 业比较 业规鹦 反射层次行为检知事物 自动的感觉 操作方式 知觉信息 +十 时问空间操作的信息 人的行为层次 反射层次的行为:知觉的外界信息不经大脑处理,下意识的行为。熟练的操作 就属于反射层次的行为。反射层次的行为一方面可以节省信息处理时间,准确而 高效地工作,以及迅速地采取措施对付紧急情况;另一方面,操作者由于不注意 而错误地授受刺激,或操作对象、程序变更,仪表、设备人机学设计不合理而发 生失误。 规则层次的行为:发生在操作比较复杂时,操作者首先要判断应该按怎样的操 作步骤操作,然后再按选定的步骤进行操作。进行规则层次的行为时,操作者可 能由于思路错误或按常规办事,或由于忘记了操作程序、省略了某些操作、选锆 了轡代方案而失误;长期的规则层次行为形成习惯操作而不大用脑思考,在出现 异常情况的场合容易发生失误。 知识层次的行为:是最高层次的行为。它发生在从事新工作、处理没有经历过 的事情时,人们要观察情况,判断事物发展情况,思考如何采取行动,经过深思 熟虑后才行动。进行知识层次的行为时,操作者受已有的知识、概念所左右,可 能做出错误的假设、设想或推论,或对事故原因与对策的关系老虑不足而发生失 误。设备的安装、调试和检修都属于知识层次的行为。 根据生产操作特征对人的行为层次的要求,教育训练相应地有三个 层次的教育,即反射操作层次的教育、规则层次的教育和知识层次的 教育。 反射操作层次的教育是通过反复操作训练,使手脚熟练地、正确地 条件反射式地操作。 规则层次的教育是教育操作者按一定的操作规则、步骤进行复杂的操 作。经过这样的教育,操作者牢记操作程序,可以不漏任何步骤地完 成规定的操作。 知识层次的教育使操作者不只学会生产操作,而且要学习掌握整个生 产过程、生产系统的构造、工作原理、操作的依据及步骤等广泛的知 识等。生产过程自动化程度越高,知识层次的教育越显得重要。 人为失误原因调查 不知道正确的虽然知道正确按自己的习惯 操作方法 的操作方法,目操作 却为了快点干 完而省略了 些必要的操作 约占20% 约占35% 约占45% 为了克服这些问题,必须推广标准化作业,按科学的作业标准来规范人的行为。 好的作业标准至少应满足下述要求 (1)应该明确规定操作步骤、程序。例如,关于人力搬运作业,不是简单地规 定“搬运过程中不要把东西掉了”,而是具体地规定怎样搬、搬到什么地方。 (2)不应给操作者增加精神负担。例如,对操作者的熱练技能或注意力的要求 不能过高;操作尽可能简单化、专业化;尽量减少使用夹具或工具的次数,采 用自动送料装置等。 3)符合

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