教职员工返岗健康信息申报卡.docVIP

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2020-08-28 发布于河北
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××区××学校新冠肺炎疫情防控教职员工返岗健康信息申报卡姓名性别详细居住地址联系电话 1、返校前 14 天个人旅行和居住史（1）返校前14天是否去过高、中风险地区旅行和居住：是□ 否□ （2）返校前14天是否有境外旅居史：是□ 否□ 2、自身健康状况本人是否经医疗机构确定为新冠病毒确诊、疑似病例：是□ 否□ 返校前14天是否有发热超过37.30C、干咳、呼吸困难等症状：是□ 否□ 3、假期家庭密切接触成员健康状况（1）返校前14天家庭密切接触成员是否有发热超过37.30C、干咳、呼吸困难等症状：是□ 否□ （2）返校前14天家庭密切接触成员是否有确诊、疑似病例：是□ 否□ 4、假期是否前往疫情高、中风险区：是□ 否□ 5、假期是否有境外旅居史：是□ 否□ 6、假期是否接触高、中风险区高危人员：是□ 否□ 7、假期是否接触境外高危人员：是□ 否□ 承诺书我承诺所提供的信息真实有效，并对以上信息的真实性负责。承诺人（签名） 2020年月日