心内科轻医师必读教训!!.pptVIP

心内科值班 民勤县人民医院 赵伯元 体征 ? 血压 ? 脉搏 ? 心率 心音 杂音 ? 呼吸 ? 呼吸音 啰音 ? 双下肢浮肿 心电图 ? 常规 12 导联，对于心肌梗塞患者需行 18 导 联；心律失常最好有长导联（ II 、 V1 ） ? 注意比较（例如胸痛时与正常时比较） ? 注意动态随访（例如胸痛时，胸痛缓解后） ? 标记时间 心肌酶谱 ? cTnT ：特异性较高，心肌损伤后 1.5-2h 才会升高， 持续时间长 发热 / 缺氧 / 脑血管意外 / 胆囊炎 / 肾功能不全 / 栓塞 不能单纯用 cTnT 升高诊断心肌梗塞 ? CK-MB ： 2-4 小时后升高， 3 天后恢复正常，在判 断再发心肌损伤意义大 CK/CK-MB 升高而 cTnT 正常，见于肌肉损伤、肝功损伤 ? 最好二者结合起来，注意动态随访 BNP ? BNP 前体分解为 BNP 和 NT-proBNP ? 协助判断心源性呼吸困难的生化指标 BNP ＜ 100ug/ml 心源性呼吸困难可能性小 BNP ＞ 400ug/ml 有助诊断心源性呼吸困难 ? NT-proBNP 缺陷比较多，通过肾脏代谢， 受年龄影响比较大，还没有明确的判断范 围 D- 二聚体 ? 鉴别急性胸痛 ? D- 二聚体小于 0.5mg/ml ，可以排除肺栓塞 ? 在主动脉夹层中也有一定的意义， 95% 的 主动脉夹层伴有 D- 二聚体的升高 其他 ? 电解质，尤其是血钾，对于利尿剂的使用， 心律失常的原因，及西地兰和可达龙等抗 心律失常药物的应用有意义 低血钾是电复律的禁忌，慎用可达龙及西地兰 ? 肾功能：心功能不全的患者，关系到利尿 剂、 ACEI 、 ARB 和地高辛的使用 冠状动脉造影及 PCI ? 术前需了解粪 OB 、肾功能及凝血功能 ? 一般穿刺右侧股动脉，单纯冠脉造影患者 不留鞘管回病房，如果进行过介入治疗或 者血管内超声检查的如果不放置闭合器留 鞘回病房，术后观察伤口、足背动脉 为什么？ ? 6 小时后拔鞘管，低分子肝素在拔鞘管后使 用，拔鞘管后制动 24 小时 冠脉造影及 PCI 后 ? 胸痛：症状；是否和呼吸有关；心电图 心电图有 ST 段压低、 T 波改变：远端栓塞，给予 静脉使用硝酸酯类扩血管、加强抗血小板、加强 抗凝，吗啡镇痛 心电图有 ST 段弓背抬高：支架内血栓形成？考虑 再次进导管室行造影 心电图没有改变：注意行床旁心超排除心包积液 冠脉造影及 PCI 后 ? 迷走反射：出汗、恶心、胸闷伴心率减慢、 血压下降 建立静脉通路，补液，给予阿托品静推（至少 0.5mg ），可多次使用，一般不超过 2mg ； ? 迷走反射往往为一过性，在给予补液和使 用阿托品后多数能缓解，注意要排除心包 填塞，急性心包填塞早期也可表现为心率 减慢 冠脉造影及 PCI 后 ? 腹痛：多数由于绷带包扎导致胀气，注意 有无急腹症体征（必要时三大常规 /B 超 / 腹 部平片、 CT ） 注意想到有后腹膜血肿、脏器损伤、急性 下壁心肌梗死可能 血常规可以了解有无 出血、炎症；尿常规可以了解有无血尿 （肾动脉栓塞／夹层）；粪ＯＢ了解有无 肠道出血 冠脉造影及 PCI 后 ? 休克：心源性休克／失血性休克，表现烦 躁不安，恶心呕吐，心率加快，四肢湿冷， 脉搏细弱 建立静脉通路，补液（晶体液），多巴胺 升压，观察伤口有无出血（马上压迫）， 及时床旁心超了解有无心包填塞 ? 心源性休克原因：心包填塞／急性支架内 血栓形成，一定要行心电图 永久起搏器植入术 ? 术前若非必需，暂时停用抗血小板药物 ? 一般卧床 48 小时，沙袋压迫，渗血明显， 给予换药 ? 注意胸痛时鉴别有无气胸（听诊 / 床旁片） ? 术后复查胸片，一周拆线 室上速射频消融术 ? 穿刺右侧股静脉和左侧锁骨下静脉 ? 左侧旁道需要穿刺右侧股动脉 ? 静脉制动 6-8 小时，动脉制动 8-12 小时 ? 术后服用阿司匹林 100mg qd 一个月 ? 胸痛：射频损伤可以引起胸痛，和呼吸有 关，注意排除气胸和心包渗血 房颤射频消融术 ? 术前抗凝：没有危险因素的阵发性房颤， 术前三天低分子肝素 ? 必做的检查：经胸心超 / 肺静脉 CT/ 食道心超 ? 穿刺右侧股静脉和左侧锁骨下静脉 ? 右下肢制动 10 小时左右 ? 不少患者术后会诉胸痛，消融可以引起， 注意排除气胸 / 心包填塞 胸痛 ? 问诊及体征 / 心电图 ? 心绞痛 / 心肌梗塞 / 主动脉夹层 / 肺动脉栓塞 / 胃食管返流 ? 心绞痛的定义？冠心病 / 心肌桥 / 冠脉痉挛 / 肥 厚性心肌病 / 主动脉瓣狭窄 / 二尖瓣脱垂 不超过半小时 / 及时给予含服硝酸甘油 / 无心肌损伤 ? 心肌梗塞的定义？ ST 段抬高型，及时开通 超过半小时缓解的胸痛，注意随访心