老人信息的登记表.pptxVIP

一 寸 光 阴 不 可 轻 助老卡编号：登记表编号：老人信息登记表单位名称填写日期：姓名性别年龄一寸照片文化程度政治面貌民族婚姻状况身份证号原工作单位精品文档，你值得期待职务家庭住址电话生活嗜好□吸烟 □少量饮酒 □酗酒 □其他兴趣爱好□棋牌 □戏曲 □舞蹈 □乐器 □聊天 □其他宗教信仰□无神论 □佛教 □基督教 □其他（说明）健康内容□散步 □打拳 □保健操 □健身器 □其他经济状况本人退休金： 元：其他收入（说明）：□养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担□养老费由子女承担 □其他（说明）家庭对老人住进养老院是否接受 □是 □否医疗类别□公费 □医保统筹 □农村合作医疗 □自费 □其他家庭主要成员姓名性别关系住址或单位联系电话既往病史□心血管系统 □消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统□神经系统 □恶性肿瘤 □其他（说明）现有慢性病及 用药情况行为能力□生活完全能自理 □生活自理有点困难□生活自理有困难 □生活需要全护理功能障碍□肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍自理能力□穿衣 □起床 □进餐 □如厕 □洗澡 □家务 □购物健康测量血压： ；血糖： 毫摩尔/升；脉搏 次/分；血氧： ；体温 ℃老人服务需求□助洁 □助剪 □助浴 □助急 □助餐 □助医 □助精神慰藉□其他：1一 寸 光 阴 不 可 轻 老人或家属签 字XXXX 年 月 日建档人签字XX