入院健康评估单.docxVIP

入院健康评估单 科别： 科 病室：呼吸科 床号: 2615 住院号： 200768647 一般资料 姓名：惠娟 性别：男口 女口/ 年龄：78 民族：汉族 籍贯： 职业： 农民 婚姻状况：未婚口 已婚口/ 离异口 再婚口 丧偶口 文化程度：文盲口 小学口/初中口 局中口 中专口 大专口 大学及以上口 工作单位： -- 邮政编码： -- :-- 家庭地址：市中区东山镇高田村三组 285号 邮政编码： 215000 : 联系人：顾国军 联系人单位（地址）：-- : 医疗费用负担形式：公费口 医疗保险口 V 自费口 其他（ ） 入院日期：2015-12-06 入院式：步行口 扶行口/ 背入口 轮椅口 平车口 担架□其他（ ） 记录日期：2015-12-06 健康史述者：顾国军 可靠程度：可靠 入院医疗诊断：慢性阻塞性肺部伴急性加重 主管医师：辉 主管护士： 东辉 健康史 主诉：反复咳嗽气喘 40余年，加重一 现病史： 患者40余年开始咳嗽、气喘反复发作，无明显季节性，多受凉后出现，每年发作多在 3个月以 上，未重视未治疗，1年余年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘、胸闷加重，无胸痛、咯血、双下肢水 肿等不适，夜间可平卧，于我科住院治疗，予以抗感染、止咳化痰平喘等治疗，好转后出院，出院后予吸 入剂治疗，自诉效果差与自行停药。一前患者受凉后咳嗽、咳痰、气喘，胸闷症状加重，来我院门诊抗感 染，平喘治疗症状无缓解，现为进一步诊治收治入院。 既往健康史 既往健康状况：良好口 一般口/ 较差口 既往病史： 无口 有口 V (copd ) 预防接种情况：无口 有□ V （未介苗 乙肝疫苗 ） 住院史：无口 有口 V ( 2014-12-01 ) 手术史：无口/ 有口 （ ） 外伤史：无口/ 有口 （ ） 过敏史：无口 V 有口 （过敏原： 临床表现： ） 目前用药史 目前用药情况：无口 有口/ 药物名称 剂量与用法 末次用药时间 疗效 不良反应 阿莫西林克拉维酸钾 2.4g/支，静滴 2014 好 过敏反应 多索茶碱 0.2g/支 2014 好 皮疹  个人史: 疫区接触史：无口 V 有口 具体情况 生长发育史：出身情况 顺产口 /难产口 （描述： ） 有无生长发育异常 无口 V有口（描述： ） 月经史： 婚姻情况：未婚口已婚口/ 结婚年龄 22生育史：妊娠 2 婚姻情况：未婚口 已婚口/ 结婚年龄 22 生育史：妊娠 2次 顺产 0胎 手术产 1胎 流产 1胎 早产 0 胎 家族健康史： 父：健在口 患病口 已故口/ 母：健在口 患病口 已故□ V7 兄弟姐妹：无 系统回顾 死产0 胎 死因 不明 死因 不明 1 .健康感知- 1 .健康感知-健康管理型态 H觉健康状况: 良好 般口 V 较差口 吸烟：无口/ 有口 约— —年, 平均_支/天。 戒烟：未口 已口 约_ 一年 嗜酒：无口/ 有口 约— —年, 平均 两/天。 戒酒： 未口 已 口约一 _年 吸毒：无口/ 有口 名称 — ”约 年，__ 一量/天。戒毒：未口 已口 约—年 其他个人嗜好: 无口 有口/ （描述：听歌 ) 遵从医务人员健康指导：是否口 （原因： ） 对所患疾病原因：知道口/ 不知道口 环境中危险因素：无口有口/ 环境中危险因素：无口 有口/ （描述： 寒冷 寻求促进健康的行为：无口有 寻求促进健康的行为：无口 有口/ （描述： 询问有关健康面的知识 TOC \o 1-5 \h \z 其他：无口/ 有口（描述： ） 营养与代型态 基本饮食：普食口/ （ 3餐/天） 软食口（ 餐/天） 半流质口 （ 餐/天） 流质口（ 餐/天） 禁食口 忌食口（ ）治疗饮食口 （ ） 食欲：正常口 食欲亢进 口 食欲减退口/ 近期体重变化：无口/ 有口（体重增加约 kg/月，原因： ；体重减轻约 kg/月 原因： ） 饮水：正常口 / 多饮口 （ ml/天） 限制饮水口（ ml/天） 咀嚼困难：无口 V 有口（描述： ） 吞咽困难：无困难口 V 有口 （描述： ） 排泄型态 排便：正常口/ 便秘 口 腹泻口 （次/天）失禁：无口 有口 （次/天） 造痿：无口/ 有口 （类型 ，能否自理能口 否口 ） 应用泻药：无口 /有口（药物名称： ，用法和剂量： ） 排尿：正常口/ 增多口 （次/天） 减少口 （次/天）颜色：（描述： ） 排尿异常：无口/有口 （描述： ） 4 .活动与运动型态 总分 95 生活自理能力（在空格中填上相应数字， 10 =完全自理；5=部分自理；0=完全不能自理） 转移（翻身、坐起、下床） 10 , 穿衣 10 , 洗漱 10 ，洗澡 10 , 进食 10 ,行走 10 ,入厕 10 ,做饭 10 ，购物 5 ,上下楼梯 10 辅助用具：无口 V 有口（