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医院医保管理制度全套 项目内容 页码 序号 1 总则 2 2 医保管理制度 3-7 3 医保办工作制度、职责 8-9 4 基本医疗保险管理规定 10-11 5 基本医疗保险就医管理规定 12 6 计算机系统管理员职责 13 7 门诊刷卡工作人员职责 14 8 病历管理制度 15-18 9 处方管理制度 19 10 门诊特殊病管理制度 20 11 医保特殊病门诊就医管理规定 21 12 医保病人身份核对制度 22 13 医保联席工作制度 23-25 14 医疗保险病历、处方审核制度 26 15 医疗保险结算制度 27-28 16 医疗保险政策宣传及培训制度 29 17 医保病人就诊流程 30-31 18 医保卫生材料审批管理制度 32 19 财务管理制度 33 20 医保工件定期总结分析制度 34 1 / 37 医院医保管理制度全套 21 医何信息反馈制度 35-36 总 则 根据昭通市人力资源和社会保障局文件： 昭人社通 [2017]110 号、 昭人社通 [2017]11 号文件及《2017 年昭通市医疗保险定点医疗机构服 务协议书》要求，结合我院实际，特制定本制度。本制度通过院务会、 股东大会研究一致通过，并在全院职工大会上宣读学习，现下发全院 各科室，由各科室主任组织本科室人员再次进行学习，并自二○一七 年七月一日起遵照执行。 2 / 37 医院医保管理制度全套 医保管理制度 根据昭通市人力资源和社会保障局文件：昭人社通 [2017]110 号 及昭人社通 [2017]11 号文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保 险工作的有关规定。 一、 认真核对病人身份 。参保人员就诊时，应核对医疗保险卡或 医疗证（住院患者应核对户口簿或身份证）。遇就诊患者与参保身份 不符合时， 首诊医生应告知患者不能以医保卡、 证上的身份进行开药、 诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为； 对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理 流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的，对不能确认外伤 性质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或住院减免，门 急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。违者除自行承担所减免金 额外，另处所减免金额 5 倍扣款。 二、 履行告知义务 。对住院病人告知其在规定时间（ 24 小时）内 提供医疗卡、证（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给所 在病区。 3 / 37 医院医保管理制度全套 三、严格执行《云南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目 录》， 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、 诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意， 并与患者签订 《自 费项目知情同意书》，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人 自行承担患者自费费用。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行 。每张处方不得超 过 5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一 般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服 药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适 应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。 医疗保险限制药品，在符合医保限制规定 的条件下， 同时须经过医院业务院长审批同意方可进医保使用。 否则， 所产生的相关费用由当事者承担。 六、 病历书写 须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保 病人的门诊登记及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住 院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、 地点和原因。 违者， 每例处罚 100.00 元。 4 / 37 医院医保管理制度全套 七、合理用药、合理检查、合理治疗，维护参保病人利益 。医院 医保目录内药品备药率西药必须达到 80%、中成药必须达到 60%。（控 制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录；全 院药占比（中药饮片除外）控制在 50%以内（含 50%），检查占比控制 在 20%以内（含 20%），物理治疗占比控制在 5%以内（含 5%）；每超 过 1 %处罚 1000.00 元（三项指标累计相加，由门诊和住院医生共同分 滩）。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准 。严禁分解门诊处方 开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人 作住院处理 , 住院病历内容必须规范完整， 如发现住院医嘱中只有药物 医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、 诊疗组和相关责任医生承担，另处所发生金额 2 倍扣款；住院患者平 均住院天数不得少余 4 天（以每位主管医生当月出院总人数平均计 算），每少 0.5 天处罚 500.00 元。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。 各