（优质课件）颅脑损伤的护理查房(模版).pptVIP

6.发热程度如何分级？ 7.压疮评分？预防性措施有哪些？ 8.使用镇静剂患者的镇静评分，是否达到满意？ 9.鼻饲注意事项？ 10.使用甘露醇应注意观察哪些不良反应？ 11.使用约束带注意事项 ？ * 谢谢聆听 * 重度颅脑损伤患者护理查房 主要内容 病史汇报 颅脑损伤相关知识 护理诊断 护理措施 1 2 3 4 * 一、病史汇报 患者，XXX，男，53岁， XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(此页为患者病史摘要及处理措施) * 二、颅脑损伤相关知识 概述 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤； 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤； 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤. 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍； 硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别： 硬膜外血肿有典型的中间清醒期 * 轻型（I级） (1)伤后昏迷时间O～30分钟； (2)有轻微头痛、头晕等自觉症状 (3)神经系统 （NS）和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。GCS13-15分 中型(Ⅱ级) (1)伤后昏迷时间12小时以内； (2)有轻微的神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。GCS8-12分 重型(Ⅲ级) (1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。GCS3-7分 特重型（ⅠV) (1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等； (2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 颅脑损伤分级 按伤情轻重分级 本病例属于重型颅脑损伤(Ⅲ级) * 三、护理诊断 1.意识障碍 2.气体交换受损 3.清理呼吸道无效 4.体温调节无效：体温过高 5.有感染的危险 6.皮肤完整性受损 7.营养失调：低于机体需要量 * 四、护理措施 意识障碍：与重度颅脑损伤有关 1.严密观察病情变化包括意识、瞳孔及生命体征变化。随时进行GCS评分，判断昏迷程度。 2.遵医嘱按时使用脱水剂，20%甘露醇给预脱水，并且观察用药后的反应。 * 气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损.外伤性湿肺有关 1、观察动脉血气的改变 2、观察呼吸频率，节律的改变 3、保持呼吸道通畅，加强气道湿化，给予及时吸痰 4、使用呼吸机过程中根据血气结果调整呼吸机各项参数。 5、气管插管的护理。 6、VAP的预防措施。 * 清理呼吸道无效:与意识障碍不能自行排痰有关 1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 2、吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 3、观察痰液分度，痰液粘稠时，遵医嘱气道湿化或雾化吸入每2小时1次。 4、加强翻身叩背，每日机械辅助排痰两次。 * 体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中枢障碍及肺部感染有关。 1.严密观察体温变化，有记录措施。 2.遵医嘱对症处理，体温〈38.5℃时行物理降温，＞39℃遵医嘱用药。 3.加强口腔及皮肤护理。保持床单皮肤干燥，整洁。每日行口腔护理六次，如有口腔溃疡可加治疗性漱口液。 4.多饮水 。 * 有感染的危险：与气管插管、胸腔置管、留置尿管、坠积性肺炎有关 1.控制探视，减少外源性感染因素。 2.严格执行无菌操作原则. 3.加强气管插管、呼吸机管道及各种管路及导尿管的护理 4.遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药； 5.加强翻身叩背，及时吸痰 。 * 有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、营养失调有关 1.持续使用气垫床，每2小时翻身一次 2.每班检查皮肤状况