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难免压疮 1、难免压疮申报条件:?必备条件+其他条件2项或2项以上，(1)?必备条件:①Branden评分≦12分 ②强迫体位/被动卧位 (2)?其他条件：①年龄≧70岁 ②血清蛋白30g/L?③极度消瘦④高度水肿⑤大小便失禁⑥依从性差。 2、符合难免压疮申报条件者，填写《难免压疮申报表》及《压疮危险因素评估表》，且与病人/家属沟通并在难免压疮风险告知书上签字。评分≦9分请压疮管理小组会诊，评分10-12分，请护理部安排会诊， 3、已申报难免压疮病人，每周一进行压疮危险因素的动态评估，必要时每天评估并作好记录及交接。 4、病人出院/死亡/转科后三天内将转归填报在《难免压疮申请表》上并交护理部(护士长填写)。 * 其他 1、所有进行了压疮评估的病人均需填写“压疮评估病人登记表” 2、评估表上护士长签字处可指定当组护理组长签字。(指定人签自己的名字) 3、评估表需再次评估时需在纸质版和电子版上(目前我院暂未开通电子版)?同步评估井签名 4、病人出院/转科/死亡时，凡有病人/家属签字的评估表，须附在护理记录单之后，归入病历保存。归档负责人:?办公室护士(中班、夜班为当班护士)，须及时清理，填写“病人转归”情况(转归填写，出院、转科、死亡)，井签字。 * 谢 谢！ * 压疮管理规范 * 压力性损伤：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。? * 1期：指压不变白红斑，皮肤完整? 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。? ? * 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露? 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该?期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及?医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。? * 3期：全层皮肤缺失? 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出?现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。? * 4期：全层皮肤和组织缺失? 全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。? * 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖? 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。? * 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色。或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和／或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。 *