理赔调查制度.doc

理赔调查管理办法 第一章 总则 第一条 为提升产险理赔品质，防范保险欺诈风险，维护公司和被保险人的合法权益，有效降低经营成本，制定本办法。 第二条 理赔调查是理赔调查人员依法对受理的案件进行实地核查，确定保险事故的性质、原因与保险合同成立的诚信基础，为及时、准确、公平地做出理赔决定提供依据的活动。 第三条 理赔调查形式包括内部调查和外部调查两类。 （一）内部调查是指由公司独立完成的理赔调查。 （二）外部调查是指通过委托第三方，由第三方独立或在公司协助下完成的理赔调查。 （三）理赔调查工作开展应遵循内部调查优先原则，内部调查可取得同样成果的不得转为外部调查。 第二章 岗位设置和职责 第四条 二级机构理赔部门指定专人作为案件调查工作实施的责任人（以下简称调查岗），负责案件调查工作的发起、审核、协调、沟通、解决、确认，并最终形成书面调查意见。 第五条 调查岗主要职责 （一）负责本机构理赔调查工作的落实，制定实施细则，保证本机构调查工作顺利、有效开展； （二）协调与内部（法律、财务等）、外部单位（公安、法院、检察院、消防、律师、调查公司、车辆评估鉴定机构等）的关系，并与外部有关单位建立有效的合作关系； （三）根据本规定和实施细则，推动案件调查工作开展。 第六条 调查岗人员应具有较强的责任心、良好的职业操守、沟通能力以及娴熟的理赔专业技能和丰富的实践经验，思想健康向上，有进取精神，能够承受压力，遵守公司各项规章制度，认同平安企业文化，忠于职守。 调查岗人员应具备理赔系列初级及以上专业技术职务，本科以上学历，且从事理赔工作时间不少于一年。 第三章 调查流程及内容 第七条 二级机构理赔部门应当积极推动与公、检、法及有鉴定资质或调查经验与能力的外部单位的有效合作，合作模式主要包括： （一）委托第三方调查、鉴定； （二）加强同业合作，通过协查和理赔数据比对实现理赔风险的有效识别。 第一节 车险理赔调查流程及内容 第八条 调查流程 （一）车险理赔各环节工作中发现案件存在问题的，应立即填写《车险理赔调查申请表》（附件1）提请调查。受理的举报案件，受理人应在第一时间提请调查。 （二）理赔管理岗对上报案件及提请调查案件应立即审核，制订调查方案、明确调查方向，迅速展开调查。对于需委托外部调查、鉴定的案件，由调查岗制作《车险案件移交通知书》（附件2），报机构车险理赔负责人同意后交由外部调查机构实施调查，调查岗负责跟踪调查过程。 （三）如需委托尚未与机构签订合作协议的外部机构进行案件的调查、鉴定，委托调查/鉴定方案需经总公司车险/意健险理赔部审批同意后方可实施。 （四）调查结束后，由调查岗制作调查报告报机构车险理赔负责人，请示处理意见。 （五）实现减损或拒赔后，将相关证据和意见录入网上车险理赔系统，录入调查类别（内部调查/外部调查）并录入减损金额。 （六）下列案件必须实施调查，并出具调查报告： 1．盗抢、自燃、火灾案件； 2．Ⅵ级（含）以上伤残，且伤者居住在承保机构所属省（直辖市）行政区域内案件； 3．伤者（不含重伤放弃治疗者）出院超过15天后死亡案件； 4．误工时间超过180天，且误工者收入超过赔偿标准适用地的职工平均工资案件； 5．损失金额5万元（含）以上案件，必须核实驾驶证、行驶证的真伪和年审情况； 6．外地牌照车辆及持异地驾驶证出险、损失金额1万元（含）以上案件，须委托证件所在地调查岗落实并出具核实说明。 （七）下列案件各理赔环节应予以重点关注： 1．出险时间异常案件 （1）与保险起期或止期接近的案件； （2）出险前批增相关保险责任的案件； （3）夜间出险案件； （4）迟报案案件。 2．事故车辆异常案件： （1）标的或三者为老旧车型的车损案件； （2）二手车、营转非、顶账车辆的车损、盗抢、火灾案件； （3）被保险人、行驶证车主或驾驶员为修理厂或修理厂人员的案件； （4）在当地保险行业黑名单中的车辆、被保险人、驾驶员出险的案件。 3．其他可疑案件： （1）拒绝报警案件； （2）责任认定书有疑问或责任认定蹊跷的案件； （3）案情叙述有矛盾的案件； （4）车险理赔各环节认为应当调查的案件。 第九条 调查内容 （一）盗抢案件 1．调查人员应及时赶赴第一现场查勘，对当事人进行询问并做好询问笔录，对现场拍照并检查现场有无盗抢痕迹，有无遗留作案工具。注意调查报案人所言有无自相矛盾之处，如停车场周围环境、当时的天气等有无可疑之处。 2．走访、调查现场有关人员，了解车辆停放、保管、被盗抢的情况，做好询问笔录。应特别注意了解车辆被盗前的使用及停放情况。对车辆在停车场被盗的，要求取证停车记录及停车场看车人员的有关书面材料，特别注意停车场收费情况，要求被保险人提供停车收费凭证，如该地点有人看管收费，应向保安、管理人员或物业了解情况，要求其出具相关