CMA计量认证申请书填写.docxVIP

受理号： 受理日期： 年月日 实验室资质认定 申请书 实验室名称（盖章） ：XX实验室 主管部门名称（盖章）：XX局（委） 申请日期： X年X月X日 页，国家认证认可监督管理委员会编制 填表须知 1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用 A4 纸附页，但须连同正页编为第 共 页。 页， 3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主 管部门的此项不填） 。 4 .本《申请书》所选“□”内划“/” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 2. 2. 2. 2. 实验室概况 1实验室名称：XXX实验室 地址： 广州市白云大道金钟路22881号3楼 邮编： 510405 传真： E-mail : 负责人：张三职务：所长电话：手机： 联络人：李四职务：检测部部长电话：手机: 2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址: 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 电话： 3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： —XXX局（委） 地址：广州市XX路XX号 邮编：510405 传真: E-mail 负责人：王五 职务： 局长 电话：020 — 4 实验室设施特点： 固定 临时 □ 可移动□ 多场所□ 5 法人类别 5. 1独立法人实验室 社团法人口 事业法人口 企业法人 其他口 5. 2实验室所属法人 （非独立法人实验室填此项） 社团法人口 事业法人口 企业法人口 其他口 申请类型及证书状况 1计量认证 首次 扩项口 复查口 其他口 2计量认证+授权 首次口 扩项□ 复查口 其他口 3计量认证+验收 首次口 扩项□ 复查口 其他口  2. 4获取证书情况： 计量认证证书编号：2006XXXXXU 证书有效截止日：X年X月X日 授权证书编号:验收证书编号:证书有效截止日: 证书有效截止日: 授权证书编号: 验收证书编号: 申请资质认定的专业类别: XX检测 实验室资源： 4. 1实验室总人数：42名 高级专业技术职称乞名，占14.3 % ；中级专业技术职称10名,占23.8 % ； 初级专业技术职称—12_名，占28.6 % ;其他10名，占23.8 % 4. 2实验室资产情况： 固定资产原值：_100_万元； 仪器设备总数：_20_台（套） 产权状况：自有 _100_% 租用口 % 合资口 % 4. 3实验室总面积：_100 m 2_ 检测室面积：_5。m2_怎恒面积：_40 m2_户外检验场地面积：—10 m2_ 4多场所名称地点（适用时）： 附表： 附表1:申请资质认定检测能力表。 附表2.1 :授权签字人申请一栏表 附表2.2 :授权签字人申请表 附表3:组织机构框图 附表4:实验室人员一览表 附表5:仪器设备（标准物质）配置一览表 提交材料清单： （一）独立法人实验室提供： 1.《实验室资质认定申请书》（一份，附规定格式电子文本） 2.有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份， 需提交原件核对） 3.有效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对） 4.专业技术人员（包括技术管理者与授权签字人） 、管理人员劳动关系证明（社保 部门盖章确认的社保证明）复印件（一份，需提交原件核对） 5.法定代表人的身份证件复印件（一份）  6.委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复 印件（一份；需提交被委托人身份证件原件核对） （一）非独立法人实验室提供“第（一）项独立法人实验室”中除“第 5点”以外的 其他全部材料，另外还需提供： 1?所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代 码证复印件（各一份，需提交原件核对） □ 2 .法人授权文件（一份） □ 3.实验室设立批文（一份） □ 4.最咼管理者的任命文件（一份） □ （三）外资实验室提供“第（一）项独立法人实验室”所有材料，另外还需提供： 1.我国境内会计师事务所出具的注册资本证明（一份） □ 2.境外从事相关检测、校准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格 认定证书）复印件（一份，需提交原件核对；需冋时提交中文翻译文本，并附我国 公证机构出具的原件与中文翻译文本 致的证明文件） □ 实验室声明： 7. 1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国 产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等 相关法律、法规及规章的规定。 7. 2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则 就及相关规定要求。