肺保护性机械通气策略.doc

肺保护性机械通气策略：是什么在起作用？ 关键词 肺保护性通气, 呼气末正压, 肺复张 从本质上讲，急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者需要施行机械通气，以支持气体交换和减少呼吸做功impairment。但是，这种维持生命的支持治疗，实际上可能进一步导致肺损伤，甚至使死亡率升高。本文所述的策略，可能有助于减少呼吸机相关性肺损伤（VILI）。一些肺保护性策略，如气道压力释放通气，俯卧位，高频震荡通气，inhaled vasodilators吸入扩血管等，在其他文章中有被报道。 呼吸机所致肺损伤 与机械通气相关肺损伤的几种类型的。吸入高浓度氧可能会导致动物的呼吸道和肺实质的oxident损伤，而人类氧中毒是目前所关注的.1，2。毒性threshold仍有争论，并且其可变性取决于许多因素， 其中包括之前就存在的肺部疾病2，3。高肺泡氧浓度也会导致吸收atelectasis.1。所以通常希望吸入氧浓度（FIO2）低于60%，一般来说40 %FIO2可以应用较长时间，但FIO2仍应降低到可维持氧合的最低水平。在ARDS患者中，导致VILI的其他触发因素对肺的损伤可能更重要1。 气压伤与高通气压和肺泡过度膨胀有关，但在之前就有肺损伤而即使是合适的压力下也会发生气压伤4。空气会进入到胸膜腔和皮下组织，以及纵隔，心包和血管间。当肺泡压力保持在35厘米H2O以下时气压伤的发生率会降低。5 在本质上ALI / ARDS所致parenchymal肺损伤和气体分布是heterogenic。使用胸部计算机断层扫描，Gattinoni和colleagues6描述了3个肺“区”：一个是正常肺组织，主要是非依赖区;一个高密度区，水肿的，或atelectatic组织，主要是依赖区；第三个是在呼气末塌陷吸气时复张的区。在重症ARDS，正常的肺组织在接受较多潮气量后可减少至原来的1/3或更多。所以“婴儿肺”一词用以形容成年ARDS的肺6。 哺乳动物的肺在跨肺压达30至35厘米H2O时可实现最大限度的复张。动物研究表明，局部组织的过度充气，可能会导致牵拉伤（容积伤），其manifest不是气体泄露而是弥漫性肺泡损伤7- 9 ，与ARDS相似。这种伤害是最有可能发生在正常肺组织，因为delivered volume流向弹性最差的组织。当肺泡随潮气量（atelectrauma）反复的打开和闭陷时肺损伤也可发生9。容积伤和atelectrauma都可以引发炎症介质的释放和细菌移位，并最终导致器官功能衰竭（biotrauma），并可能增加死亡率10-13。 肺保护性通气 保护肺免受损伤，需要维持一个平衡，即尽可能多的打开并维持肺单位扩张以保证氧供，同时还要尽可能轻的牵拉肺单位排出二氧化碳维持血PH平衡。图1显示ARDS的肺在充气和放气时的压力 - 容积（PV）的关系。14 适度的压力是克服关键肺单位开放所需的压力，以达到肺膨胀所需的容积。随着继续施加压力肺泡容积相应的增大，曲线越来越陡，这意味着肺泡在此期间可以更好地复张和更容易的通胀。当肺膨胀程度接近最大化时，曲线变得扁平，表明肺复张结束，之后会过度膨胀。注意，给予既定的压力，肺在呼气时比吸气过程中肺泡容积要大。这个容积差（滞后hysteresis）在很大程度上依赖于表面活性物质，肺损伤程度和肺复张能力;较少的滞后是看到更多的正常功能和/或更少招聘潜力。机械通气期间的两个目标及管理策略是：（1）避免限制肺膨胀容积和压力来控制肺过度膨胀；（2）通过选择合适的PEEP来避免反复的打开和闭陷肺泡。15理想的情况就是在PV曲线的肺泡闭陷支机械通气用以在“安全区”替代。挑战是如何做到这一点。 ALI / ARDS的初始通气支持 普遍认为，ALI / ARDS患者的主要通气的策略应该是在2000年由美国国立卫生ARDS的网络，迄今研究院的报告，是唯一的呼吸机相关的治疗呈现出利益有关mortality.16.图2和3描述ARDSnet研究机械通气和氧合策略。潮气量是有针对性地根据预计体重（PBW）（见公式的方框1）乘以6毫升/公斤。在连续强制通气模式（辅助控制）中的容量控制通气（VCV）在研究中使用。但压力控制通气（PCV），可以监测潮气量并维持在每公斤体重6毫升18。吸气末平台压（Pplat）应保持在30厘米水柱以下。如有必要，潮气量可根据commensurate的增加而递减到4毫升/公斤相，commensurate最多为35次/ min。此频率的设置应以保持pH值7.30至7.45之间为准。并应尽量减少PEEP。19administering a buffering可能需要保持pH值超过7.15的，这样可以保持通气量和平台压在目标范围内，可允许允许性高碳酸血症存在