2020年新版生育保险待遇申请表.docxVIP

生育保险待遇申请表 编号 基 本 情 参保人姓名 身份证号 性别 联系电话 单位社保工 工作单位 生育/就诊时 医院名称 申 请 项 目 生育医疗 费用补贴 口妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满 7个月早产（剖宫产） 口妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满 7个月早产（阴式产） 口妊娠3 （含）至7个月自然流产或人工终止妊娠 口妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠 计划生育 手术补贴 口放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出） 口绝育手术 口输卵管或输精管复通 生育其他 费用补贴 口宫外孕（保守治疗） 口宫外孕（手术治疗） 特 殊 情 况 口男性职工申请 配偶姓名 身份证号 口生育并发症 并发症1 并发症2 口非定点医疗机构 口异地 口延期 口其他情况 情况简述： 委 托 办 理 非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“ /”： 本人委托 先生/女士（身份证件号码 ）前往 贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话 为 。 委托人签名 年 月 日 代办人签名 年 月 日  支付方式选择：口转账 ——r 1 —— 1 ——t±-r——— □现金 / 、. uX--r*■厶 、|r ―I―*■ 、］t 、/ t 亠 t ,k 、/ r f t | / - 本人对以上所提供的 以下由工作人员填写 信息确认无误并已知晓相大情况。 申请人签名 □申请人身份证 （原件及2份 □转账声明 （转账支 复印件） 付应备） □门诊病历 （报销生育费用可 □申请人存折或银行卡 （转账支 不提供） 付应备） □住院病历首页及出院记录 （复 □代办人身份证 （委托办 印原件） 理应备） □ 诊 断 证 明 □配偶身份证及结婚证 （男性职工申 提 （原件） 请应备） 供 □ 汇 总 费 用 清 单 □配偶就业情况证明 （男性职工申 资 （原件） 请应备） 料 □ 报 销 票 据 □异地定点医疗机构证明 （异地牛 （原件） 育应备） □独生子女证或计划生育证明 （原件及 □其他材料 （其他特殊情 复印件） 况应备） □出生证 （原件及 复印件） 社 保 中 心 签收 人 年 月 日 审核人 复核人 年 年 月 日 月 日 说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份； 2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖岀具单位印章; 3 、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。