麻醉前访视单.docVIP

南康区第一人民医院麻醉前访视单 姓名 科室 床号 住院号 术前诊断: 年龄 □男 □女 身高 cm 体重 kg 拟行手术方式： BP mmHg R 次/分 P 次/分 T ℃ 其它: 系统情况 现在情况 过去或其它情况 心血管 有 无 □胸痛 □心悸 □瓣膜病变 □杂音 □高血压 □心梗 □易疲劳 □气急 肺和呼吸 □COPD □肺炎 □咳嗽 □咳痰 有 无 □气管炎 □哮喘 □皮质激素 □TB 泌尿生殖 有 无 □尿毒症 □血尿 □肾功不全 □月经 消化 有 无 □肝病 □反流 □胃潴留 □溃疡 神经肌肉 有 无 □中风 □抽搐 □重症肌无力 □瘫痪 血液 有 无 内分泌 /代谢 □糖尿病 □甲亢 /低 □胰岛素 □皮质 有 无 精神 有 无 □精神分裂症 □抑郁症 产科 有 无 吸烟,嗜酒,药物依赖 □吸烟 □戒烟 □嗜酒 □药物依赖 有 无 过敏史 /手术史 □药物 /食物过敏□药名 /食物名□手术名 有 无 既往麻醉史 有 无 □插管困难 □麻醉药过敏 家族史 /遗传疾病 □麻醉药过敏 □恶性高热 有 无 目前特殊药物 有 无 全身情况 □差 □一般 □好 意识状态 □清醒 □嗜睡 □昏迷 气道通畅度 □张口 3cm □鼾声 □颈短 □头后仰受限 □喉结高 □小下颌 有 无 □气管移位 □气管压迫 □气管肿瘤 □口内肿瘤 牙齿 □松动 □缺失 □戴冠 □上牙 □下牙 □部分