（精品课件）高血压合并肾脏疾病的用药.ppt

治疗目标和措施 * 治疗药物 当病人患有慢性肾功能不全时，残存的和有病变的肾单位处于代偿性高血液动力学状态，全身性高血压无疑加重这种病症，导致肾小球进行性损伤，故对慢性肾炎患者应该积极控制高血压，防止肾功能进一步恶化。 * JNCVII明确指出，肾实质性高血压的“治疗目的是延缓肾功能减退及预防心血管并发症”。 在未推行降压治疗之前，原发性高血压患者的肾脏受累很常见 糖尿病肾脏保护有两个关键： －严格控制血压（130/80mmHg，或如果尿蛋白1g/日可更低） －降低蛋白尿，使其尽可能达到正常 *为减少蛋白尿需要使用ACE抑制剂或血管紧张素受体抗剂 *为预防或延缓肾脏硬化症，对非糖尿病的高血压患者，阻断肾素－血管紧张素系统好像较降低血压更为重要，但目前为止证据仅限于非洲裔美国人中，还需对其他种族做相应的研究。对所有肾功能爱损的患者应避免降压速度过快对所有肾损害的患者通常必须整体干预（抗高血压药物、他汀类药物、抗血小板治疗等） * ●无论血压情况如何，对所有2型糖尿病患者鼓励非药物治疗（特别是减轻体重和减少盐摄入）。这种治疗方法可能足以使血压为正常高限或1级高血压患者的血压正常化，同时对降压药物有协同作用。 ●目标血压是通过行为或药物治疗使其低于130/80mmHg ●为达到这一目标多数情况下需要联合治疗 ●建议使用所有有效和耐受性好的抗高血压药物，通常为联合用药 ●已有的证据提示1型和2型糖尿病的肾脏保护作用分别与联合治疗中常规包括ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂有关 ●对有时经单药治疗可达靶目标，且血压在正常高限的患者，应首选阻断肾素-血管紧张素系统的药物 ●无论血压水平如何，1型糖尿病或2型糖尿病伴微量白蛋白尿是抗高血压治疗的指征，特别是应阻断肾素—血管紧张素系统 * 对于肾脏具有保护作用的靶血压依赖于治疗前蛋白尿的严重程度。 ?MDRD试验结果指出： ?当尿蛋白≥１g/d时，平均动脉压（MAP）应控制在92mmHg（125／75mmHg）以下； ?尿蛋白＜１g/d时，MAP应控制97mmHg（130／80mmHg）以下。 * JNC VII指出肾实质性高血压“常需联合应用３种或更多降压药物”才能使血压降至目标值 ?血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），有利于控制糖尿病及非糖尿病肾病的进展，所以是首选药物。 * 应用ACEI或ARB时注意三点 ? ①肾功能不全严重至什么程度即需慎用这两类药？JNC VI曾指出病人血清肌酐（SCr）水平大于265.2μmol/L时要慎用ACEI，因为此时开始应用ACEI，有可能导致肾功能恶化，并诱发高钾血症。近年应用ARB治疗２型糖尿病肾病的循证医学试验（如RENAAL试及IDNT试验），所定病人SCr水平也未超过此值。不知JNC VII为何删除了这一限制？ ?②何时开始并用利尿剂？由于钠盐入量会明显影响ACEI或ARB 降压疗效，而且容积因素对肾实质性高血压影响明显，所以不少学者主张从服ACEI或ARB开始即并用利尿剂（肌酐清除率大于25ml/min时用噻嗪类利尿剂，小于25ml/min，血清肌酐2.5－3.0mg/dL[221-265umol/L]）时用袢利尿剂），但是，利尿剂用量不宜过大，若出现血容量不足将导致SCr异常增高。 ?③用这两类药时如果出现SCr增高如何判断属正常或异常？JNCVII明确指出，用药后病人SCr较用药前上升35％是可以接受的，不应停药。 * 治 疗 3.降压药物的选用 利尿剂 ACEI ARB CCB β-受体拮抗剂 α1-受体拮抗剂 * 治 疗 ACEI 降低系统血压 主要扩张出球小动脉，降低肾小球内压 减少蛋白尿 延缓肾衰竭进程 * 治 疗 CCB 既往认为钙离子通道拮抗剂具有增加肾小球灌注的作用，增加肾小球内压，对减少蛋白尿、保护肾功能不利。 之后认为CCB通过降低全身系统血压的作用可抵消其对肾小球内压升高的影响，最终达到肾保护功能。 * 治 疗 联合用药 ACEI和/或ARB + 利尿剂 CCB + β-受体阻滞剂 ACEI和/或ARB + CCB 利尿剂 + β-受体阻滞剂 α-受体阻滞剂 + β-受体阻滞剂 * 治 疗 4.对已有轻度肾功能不全的高血压病患者： 限制钠盐 减轻体重和戒烟 加强控制其他伴随的