日常病程记录范文书写要求.docVIP

日常病程记录书写要求 1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊 疗过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变 化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师 查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近 属告知的重要事项等。 2、由经治医师书写。也可以由实习医务人员或 试用期医务人员书写。 但须有上级医师的审改和签名。 3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期， 另起一行记录具体内容。 4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程 记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记 录。对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病 程记录。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况， 手术后的前 3 天应每天记录一次病程记录， 会诊当天、 侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应 有病程记录。 5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各 自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流 水账。 6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如 实记录，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。 7、对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要 说明诊断依据。 8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其 在诊断与治疗上的意义。 尤其是对诊断、 治疗起决定性作用的辅助检查结果， 要及时进行记录和 结果分析，并记录