出院病历归档管理规定[共14页].docVIP

出院病历归档管理规定 出院病历归档管理规定篇 1 一、我院暂实行病历 72 小时归档制度。即病历在病人出院后 72 小时 之内归入病案室。 二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况 月报表》进行综合评价。 评价指标包括：24 小时档率、48 小时归档率、 72 小时归档率等。 三、归档日计算公式： (以72 小时归档时间为例 ) 1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期 +72 小时。 2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期 +出院日期后的节假日天 数+72 小时。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收 回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。 2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室 进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签 字，交接单交由住院总保存。 3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在 3 日内 将未及时归档的病历送至病案室。 4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、 缺项、填写不全、 严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案 室。 五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节： 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例 讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、 护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医 嘱单、体温单、感染表等 15 个病历基本大项的完整，不得缺失，并按 照本病历书写基本规范进行排列。 2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根 据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失 的应及时补齐。 3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化 验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的 地点分类存放。 4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告 知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照 记录时间排序。 六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归 档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单 出来后，当日送到病案室。 七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时， 如病历没有装订， 直接由送交人放 (贴)入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历 ;科室 必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批 ; 医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告 单要进行交接登记。 八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室 住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对 缺项进行登记。 九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则 病案室不予以复印： 1、复印人证件齐全 ;2、病历资料符合归档病历质 量要求。 对于满足复印条件的，由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再 带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复 印;否则产生的一切后果由科室承担。 十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容， 再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再 进行归档。 出院病历归档管理规定篇 2 第一章总则 第一条为了加强病历管理工作，制定本规定。 第二条医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基 本规范》的要求，书写病历并签名。 第三条住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特殊情况 由科室主治以上医师书写。 实习医师不能代替住院医师书写入院记录， 其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医 师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务处负责病历管理的监 督检查。 第二章病历检查管理的基本要求 第四条按时填写 “北京医院出科病历检查表 ”。各科科主任每季度应至少 抽查 10 份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。 第五条医务处组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的 技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称 的依据。 第六条病历检查的重点 (一)病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。 (二)各项记录是否在规定时限内完成 1 各项记录完成时间 入院记录在患者入院后 24 小时内完成。 首次病程记录在患者入院后 8 小时内完成。 出院记录在患者出院后 24 小时内完成。 死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。 手术记录由术者在术后 24 小时内完成。 抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 2 病程记录时间 病危 出院病历归档管理规定篇