（优质医学）中枢神经系统感染.ppt

3、 患者曹勋刚，青年男性，24岁，发热、神志障碍4天 ，既往：2009年9月有头部外伤及其手术史。体查：T36.8℃，BP130/80mmhg，急性重病容，神志模糊，胡言乱语，颈抗（+），克氏征（+），查体不合作，双瞳孔等大等圆左：右=3.5：3.5mm，对光反射灵敏右眼睑下垂，双眼向右凝视，眼球可活动，，伸舌不合作，颈抗（+），四肢可活动，肌张力肌力查不合作，双侧克氏征（+）,左侧巴氏征可疑阳性，辅助检查：头颅CT：脑积水、颅骨多发骨折、颅底骨折，颅骨局部术后改变；双肺CT无异常。 住院经过：患者入院后有发热，查血常规示：WBC ：16.3X10*9/l，N 80.4%；肝功能：ALT105u/l，余（-），凝血功能正常；入院时腰穿压力190mmh20，常规+生化示：Pr2.8g/l，cell2720×106/L，wbc2400×106/L，多核90%，单核10%，Glu0.02mmol/l，cl117mmol/l；予罗氏芬+青霉素抗炎，体温正常，于11月24日复查腰穿：压力90mmH2O,常规+生化：Pr1.1g/l，cell160×106/L，wbc70×106/L，单核70%，多核30%，glu1.82mmol/l、cl109mmol/l * 一、化脓性脑膜炎 化脓性细菌感染所致，好发于婴幼儿和儿童 * 病因及发病机制 病原：最常见肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型，其次：金葡菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌、 来源：心、肺、其他脏器感染、颅骨损害直接蔓延、外伤、手术、腰穿。 * 病理 基本病理改变：软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润。 * 临床表现 1、感染症状：发热、寒颤、上感症状 2、脑膜刺激征 3、颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍 4、局灶症状：局部神经功能损害 5、其他：脑膜炎双球菌感染可出现皮疹 * 辅检 1、血常规：WBC增高，10-30x10*9/l，N为主； 2、CSF：压力增高，浑浊或脓性；WBC明显增高，1000-10000x10*6/l， N为主；PR高；GLU下降，《2.2mmol/l，CL-减低；培养阳性； * 辅检 3、影像学：MRI脑膜高信号，弥漫性脑膜强化及脑水肿 4、其他：血细菌培养可阳性 * 诊断 1、症状、体征 2、血常规、CSF 3、CSF、血中检出细菌 * 鉴别诊断 1、病毒性脑膜炎：CSFWBC《1000 x10*6/l，GLU、CL-正常； 2、结核性脑膜炎：亚急性起病，脑神经损害，CSF鉴别，病原学协助； 3、隐球菌脑膜炎：病原学 * 治疗 1、抗菌治疗： 未确定病原菌：三代头孢首选 确定病原菌：根据药敏 1）肺炎球菌：青霉素、头孢曲松、万古霉素 2）脑膜炎球菌：青霉素、头孢曲松、氯霉素 3）G-杆菌：铜绿假单胞菌：头孢他啶 * 治疗 2、激素 3、对症支持：脱水、退热、抗癫痫 * 预后 病死率致残率高，与病原菌及选药有关 * 二结核性脑膜炎 结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病 * 病因及发病机制 病原菌：结核杆菌 发病机制：经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，破溃后进入蛛网膜下腔。 * 病理 结核结节破溃渗出物在蛛网膜下腔扩散，至基底池、外侧裂。 光镜所见：渗出物组成：纤维蛋白、细菌、多型核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、红细胞—结核性血管炎—血管堵塞、脑梗/基底池、四脑室堵塞形成脑积水 * 临床表现 起病方式：慢性、急性、亚急性 1、结核中毒症状 2、脑膜刺激征和颅内高压症状 3、脑实质损害：4-8周出现 4、脑神经损害：动眼、外展、面、视神经多见 5、老年人出现脑梗死者较多 * 辅助检查 1、血液检查：血常规：大多正常； 血沉：增高；电解质：低钠低氯血症（伴抗利尿激素异常分泌综合症） 2、PPD实验（+）