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手术病人抗菌药物使用情况调查表 医院 病历号： 序号： 抽样时间：200=年_月 日至200=年_月 日 出院人数 1 基本情况 性别 男/女 年龄— 体重— 入院时间 年 月曰出院时间 年 月曰 2 诊断 1、 2 、 3 、 4、 5 、 6 、 3 过敏史 有（抗菌药品通用名： ）无 4 科别 （请填病人具体所属科室） 5 用药目的 治疗 （感染诊断 ） △预防 未用药 6 手术情况 手术名称 切口类别 I / n /川 手术开始时间 月 日 时 分 手术结束时间 月 日 时 分 术前（初次）用药时机 切皮前 2h /2h /术前未用术后用 术中 追加/未追加 7 用药情况 （