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内部控制自我评价报告模板使用说明： 本模板中， “[] ”内文字指可以根据实际情况具体化。 [XX 部门 / XX 公司]20xx 年 内部控制评价报告（模板） [ 集团公司 /XX 公司 ] ： [ 本公司 / 本部门 ] 已对 20XX 年 X 月 X 日（以下简称“基准 日”）内部控制的有效性进行了自我评价。现将情况报告如下： 一、 董事会或类似权力机构声明 [ 本公司 / 本部门 ] 董事会或类似权力机构保证本报告内容不 存在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对报告内容的真 实性、准确性和完整性承担相应责任。 公司内部控制的目标是：合理保证经营管理合法合规、资产 安全、财务报告及相关信息真实完整，提高经营效率和效果，促 进实现发展战略。 由于内部控制存在固有局限性，故仅能对实现上述目标提供 合理保证。 二、 内部控制评价工作的总体情况 1. 公司董事会授权 ** 部门 [ 部门名称 ] 负责内部控制评价的具 体组织实施工作，对纳入评价范围的高风险领域和单位进行评价 [ 描述评价工作的组织领导体制，一般包括评价工作组织结构 图、主要负责人及汇报途径等 ] 。 2. 公司 [ 是 / 否] 聘请了专业机构 [ 中介机构名称 ] 提供内部控 制咨询服务；公司 [ 是 / 否 ] 聘请了专业机构 [ 中介机构名称 ] 协助 内控自我评价报告 开展内部控制评价工作；公司 [ 是/ 否] 聘请会计师事务所 [ 会计师 事务所名称 ] 对公司内部控制进行独立审计。 三、 内部控制评价范围 1. 内部控制评价的范围涵盖了公司及其所属单位的主要业务 和事项 [ 列明评价范围占公司总资产比例或占公司收入比例等 ] ， 重点关注下列高风险领域： [ 列示公司根据风险评估结果确定的内部控制前“十大”主 要风险 ] 2. 纳入评价范围的单位包括： [ 无需罗列单位名称，而是描述纳入评价范围单位的行业性 质、层级等 ] 3. 纳入评价范围的业务和事项包括（根据实际业务流程和管 理事项描述） ： 上述业务和事项的内部控制涵盖了公司经营管理的主要方 面，不存在重大遗漏。 4. （如存在重大遗漏）公司本年度未能对以下构成内部控制 重要方面的单位或业务（事项）进行内部控制评价： [ 逐条说明未纳入评价范围的重要单位或业务（事项） ，包 括单位或业务（事项）描述、未纳入的原因、对内部控制评价报 告真实完整性产生的重大影响等 ] 四、 内部控制评价的程序和方法 [ 本公司 / 本部门 ] 内部控制自我评价工作遵循《中国集团公 司内部控制评价管理办法（试行） 》规定的程序执行。自我评价 过程中，我们采用了 [ 个别访谈、调查问题、专题讨论、穿行测 内控自我评价报告 试、实地查验、抽样和比较分析 ] 等适当方法，广泛收集了 [ 本公 司/ 本部门 ] 内部控制设计和运行是否有效的证据，如实填写了内 部控制自我评价工作底稿。 五、 内部控制缺陷及其认定情况 1. 缺陷认定依据： [ 本公司 / 本部门 ] 根据《企业内部控制评 价指引》、《中国大唐集团公司内部控制管理办法（试行） 》、《中 国大唐集团公司内部控制评价管理办法（试行）