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结核病人标准病历书写规范 及填写格式 河南省结核病预防控制所  病历书写的重要性 正确诊断疾病和决定治疗方案不可缺乏 重要依据,临床医师必须掌握的基本功 医疗管理信息和医护工作质量的客观凭 正,衡量医疗水平的重要资料 进行临床科研和临床教学的重要资料 鼙病人的健康档案,预防保健的原始资料 处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律 依据  病历书写的基本要求 真实性: 如实反映病情。询问病史时,不能有暗示性 及想当然的看法 嫌系统性 主要症状必须按正规要求收集并注意描述有 意义的阴性病史及体征 完整性 ●各项资料均须按序收集。  病历书写的基本要求 鼙及时性 24小时内完成,危重及抢救病人应及时记录 首次病程记录,并随时记录抢救治疗情况 鼙规范性 统一规格,文笔精炼,术语准确,简化字及 外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格 式书写,不得自行滥造。 嶂整洁性: 字迹整洁,切忌剪贴或涂擦。  结核病门诊病历内容及格式 建立病案的对象:凡在《结核病人 记本》中登记治疗的病人都要建立  病历首页 般情况 记号:同结核病人登记本上病人的登记号, 为六位编号。 病案号:为六位编号。可以同病人登记号 致,也可按编制要求另外编号。如与病人登记号 致,勿需填出,可空项;如与病人登记号不 致,需填出。但对同一项目单位而言,格式要统  住址:第一栏为永久住地及户口,第二 栏为流动的临时住地及户口。非流动人员 第二栏可空项。 工作单位:没有工作单位可空项。 病人来源:在相应的项目上打“√” 在本栏后的空白处,填出转诊单位和转诊 医生。  病史 嫌主诉: 病人就诊的主要症状(或体征)及其持续的 时间。不超过二十个字 嫌现病史:包括 对主诉的进一步阐明;症状发生部位、性质 持续时间、程度、缓解方式、加重因素 ●病情的发展与演变; 诊疗经过与效果 对日常生活的影响(饮食、睡眠、大小便、 体重、体力的改变等)。  既往史 既往一般健康状况 传染病史及其接触史 预防接种史 外伤手术史 曾患过的重大疾病史 药物过敏史及长期用药史 抗痨用药史:种类、剂量、用药时间均应 详列  简要病史中应包含现 病史和既往简要结核 病史。既往无结核病 史应写明。