【09】培训学校教职员工、学员健康信息采集表.docVIP

******培训学校教职员工健康信息采集表 机构名称：******培训学校 登记时间： 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 联系电话 身份证号码 假期间居住地 现住地址 情况类别（请勾选√） 返蓉时间 身体 状况 （体温） 是否为疫情较重地区抵蓉人员 是否为旅居疫情较重地区的抵蓉人员 是否直接接触过疫情较重地区人员 是否与确诊、疑似病例或密切接触者有接触史 是否为新冠肺炎确诊病例、疑似病例康复出院2周内人员 本人及家人和共同居住的人员身体是否有异常 1 2 3 4 填表说明：1.机构对拟返岗复工教职员工健康情况进行登记，做好留档备查； 2.有多个教学点的机构，每个教学点均需单独登记； 3.教职员工应如实填报，如有不诚信行为，将承担相应的法律后果 ******培训学校学员健康信息采集表 机构名称： ******培训学校 登记时间： 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 学员家长姓名 及电话 学员身份证号码 现住地址 情况类别（请勾选√） 返蓉时间 身体 状况 （体温） 是否为疫情较重地区抵蓉人员 是否为旅居疫情较重地区的抵蓉人员 是否直接接触过疫情较重地区人员 是否与确诊、疑似病例或密切接触者有接触史 是否为新冠肺炎确诊病例、疑似病例康复出院2周内人员 本人及家人和共同居住的人员身体是否有异常 正常 复课 1 2 3 4 5 6 填表说明1.机构对拟复课学员健康情况进行登记，做好留档备查； 2.有多个教学点的机构，每个教学点均需单独登记。 3.学员家长应如实填报，如有不诚信行为，将承担相应的法律后果。