【11】培训学校员工、学员健康情况申报卡.docVIP

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2020-09-02 发布于浙江
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【11】培训学校员工、学员健康情况申报卡.doc

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******培训学校员工、学员健康情况申报卡您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！姓名性别年龄联系电话在蓉居住地址：区(市)县街道（乡镇）社区（具体门牌号） 1.过去 14 天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□” 中划“√”。 □发热（≥37.3℃） □咳嗽 □嗓子痛（咽痛）□胸闷□ 呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻 □其他症状 □无上述症状 2.是否是疫情较重地区返蓉人员？ □是 □否 3.过去 14 天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？￡是 □否 4.过去 14 天内是否有过疫情较重地区的旅居史？ □是 □否若选择“是”，返蓉时间：月日 5.过去 14 天内是否与疫情较重地区人员有接触史？￡是 □否若选择“是”，最后接触时间：月日我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。签名：日期：（填写说明：员工如实填写，机构留档备查；如有不诚信行为，将承担相应的法律后果。）