危重病人的液体疗法.pptVIP

有创血流动力学监测 ? 有创血压 ? CVP ? CO ? SVR 体循环阻力 ? PAP 肺动脉压 ? PAWP 肺动脉嵌压 ? GEDV 全心舒张末期容积 ? ITBV 胸腔内血容量 血流动力学监测 ? SVV 每搏量变异度、 PPV 脉搏压变异度 PICCO 数据：正常 ≤10 % SVV 或 PPV ≥ 10% 提示容量反应性好，继续 扩容能够增加心输出量和血压。 受自主呼吸和心律失常的影响。 组织灌注的监测 ? 全身灌注指标 （ Lac 、 BE ） ? 动脉血乳酸 Lac ； ≤2mmol/L 。 动脉血乳酸是反应组织缺氧的高度敏感的指标 之一，常较其它休克征象先出现。 乳酸初始水平与高乳酸持续时间与预后相关。 ? 碱缺失 BE ： 反映全身组织灌注和酸中毒情况。 ≤ － 6mmol/L ， ARDS 、 MOF 明显增加。 ≤ － 15mmol/L ，有生命危险。 局部组织灌注指标 ? 局部组织灌注指标（胃粘膜 PH 值、胃肠粘膜 PCO2 ） 反应胃肠道组织的血流灌注情况和病理损害， 间接反应出全身组织的氧合状态。 氧输送与氧代谢的监测 ? 氧输送 DO 2 ： 取决出 CO 与血红蛋白量。 ? 氧消耗 VO 2 ? 脉搏氧饱和度 ? 混合静脉血氧饱和度 SvO 2 ： 反映 DO2 与 VO2 的平衡， 当 DO2 不能满足组织氧需要时下降，是组织摄取氧的一个 良好指标 。正常值 70% （ 65 － 75% ）。 如果 SvO2 较低 （低于 60% ），则表示氧供应不足或氧 需求增加。 ? 中心静脉血氧饱和度 ScvO 2 ： 正常值约 75% 。 实验室监测 ? 红细胞计数 ? 血红蛋白 ? 红细胞压积 ? 血小板计数 ? 凝血功能 血流动力学监测 ? 方法：有创、无创法 ? 包括： ? 心率监测 ? 动脉压的监测（有创、无创） ? 中心静脉压的监测 ? 漂浮导管的监测技术 ? PiCCO 中心静脉压监测 ? 正常值与临床意义： 5~12cmH 2 O ? 主要反映右心室前负荷和血容量 ? 持续监测 较 单次监测 更具有指导意义 ? 结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价 值 ? 低（ 2~5 ）：右心房充盈不佳或血容量不足 ? 高（ 15~20 ）：右心功能不佳 CO 的测定 ? 意义：反映心泵功能的重要指标 ? 方法：热稀释法 漂浮导管的监护技术 ? PAWP 的临床意义： ? 1 、评估左右心室功能： PAWP ≌ LVEDP 反映右心室后负荷和左心室前负荷 ? 2 、区别心源性与非心源性肺水肿： CVP 与 PAWP 的差值：越小，心源性机会越大 ? 3 、指导治疗：扩容、强心利尿、血管收缩与扩张 ? 4 、选择最佳的 PEEP ? 5 、确定漂浮导管位置 六、液体种类的选择 ● 生理 盐 水 ● 林格氏液 ● 羟 乙基淀粉 ● 明胶 ● 右旋糖 酐 晶体 ● 全血 ● 红细 胞 ● 血 浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 ● 白蛋白 液体种类的选择 为什么不用 5%GS ? 5%GS 是等渗液，却不是等张液（ 0 张）。 ? 等渗：物理化学概念，两种液体用理想半透膜隔开 时，只允许溶剂通过，而溶质不能自由通过。 ? 等张：生物学概念，指渗透压与红细胞膜张力相等 的溶液。 ? 如果分子不通透过红细胞膜，则等渗液＝等张液。 ? NaCl 不能自由透过细胞膜，所以 0.9%NaCl 既是等 渗溶液，也是等张溶液。 ? 由于 5 ％葡萄糖溶液很快分布到 细胞内间隙 ，因此 不推荐用于液体复苏治疗。 应用高张盐溶液？ ? 高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量。 ? 近年来研究的高张盐溶液包括高渗盐右旋糖酐注射 液 (HSD 7.5 ％ NaCl 十 6 ％ dextran70) 、高渗盐注射 液 (HS 7.5 ％、 5 ％或 3.5 ％氯化钠 ) 等。 ? 荟萃分析表明，休克复苏时 HSD 扩容效