2020年新版医疗保险定点零售药店自查情况记录表.docxVIP

医疗保险定点零售药店自查情况记录表 药店名称： 地址： 经营性质（企业类型）: 药品经营许可证有效期至： 法定代表人： 联系 人： 联系电话： 药店总人数 人，其中：中药师 人，西药师 人， 营业员 人。 在售药品总数 种，其中:西药 种，中成药 种，中 药饮片 种。 与邻近药店（名 称： ）的距 离 米。 自查项目 自查情况 是否按照证照载明的注册地址、经营方式和范围经 营药品。 购进药品是否符合规定（食品药品监管部门负责检查）： （1） 有档案资料（首营企业、首营品种、供货单位 销售人员、质量保证协议书）。 （2） 有票据（供货单位的药品随货同行单（票）、 税票及清单）。 （3） 有记录（药品采购、验收）。  （4） 有运输过程和到货时温度记录（冷臧冷冻药 品）。 （5） 有实施药品电子监管的条件（注册入网、配备 扫码设备） 销售药品是否符合规定（食品药品监管部门负责检查）： （1） 依照其许可证的经营范围销售药品； （2） 开具销售凭证（标明药店名称、药品名称、厂 家、数量、价格、批号等内容）； （3） 对每笔销售自动打印销售票据，并自动生成销 售记录； （4） 无违规销售含麻黄碱复方制剂、终止妊娠药品 等有特殊管理要求的药品。 陈列储存药品是否符合规定（食品药品监管部门负责检查）： （1） 按剂型、用途以及储存要求分类陈列药品，并 设置醒目标志。 （2） 处方药不得采用开