(201-405)重症医学专科资质培训教材.pdf

血、黄疸等。在早期氮质血症不甚明显时，消化道症状尚与原发疾病和水、 电解质紊乱或酸 中毒等有关。持续、 严重的消化道症状常易出现明显的代谢紊乱， 增加治疗的复杂性。 早期 出现明显的消化道症状提示尽早施行透析治疗。 6.神经系统表现：轻型患者可无神经系统症状。部份患者早期表现疲倦、精神较差。若 早期出现意识淡漠、 嗜睡或烦躁不安甚至昏迷，提示病情重笃，不宜拖延透析时间。神经系 统表现与严重感染、流行性出血热、某些重金属中毒、严重创伤、多脏器衰竭等病因有关。 7.血液系统表现：贫血是部分患者较早出现的征象，其程度与原发病因、病程长短、有 无出血并发症等密切有关。严重创伤、大手术后失血、溶血性贫血因素、严重感染和急症 ATN 等情况，贫血多较严重。可发生 DIC ，临床表现为出血倾向、血小板减少、消耗性低 凝血症及纤维蛋白溶解等征象。 （二）多尿期 每日尿量达 2.5L 称多尿，进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。每日尿量可 成倍增加， 3～5 日可达 1000ml 。进入多尿期后 ,肾功能并不立即恢复。有时每日尿量在 3L 以上而 GFR 仍在 10ml/min 或以下。 存在高分解代谢的患者血浆肌酐和尿素氮仍可上升， 当 GFR 明显增加时， 血氮质逐渐下降。 多尿期早期仍可发生高钾血症， 有时多尿期可持续 2～ 3 周或更久。持续多尿可发生低钾血症、失水和低钠血症。此外，此期仍易发生感染、心血 管并发症和上消化道出血等。多尿期应密切观察水、电解质和酸碱平衡情况。 （三）恢复期 根据病因、病情轻重程度、多尿期持续时间、并发症和年龄等因素， ATN 患者在恢复 早期变异较大，可毫无症状，自我感觉良好，或体质虚弱、乏力二消瘦；当血尿素氮和肌酐 明显下降时， 尿量逐渐恢复正常。 除少数外， 肾小球滤过功能多在 3~6 个月内恢复正常。 但 部分病例肾小管浓缩功能不全可维持 1 年以上。 若肾功能持久不恢复， 可能提示肾脏遗留有 永久性损害。 少数病例 （多见于缺血性损害病例） 由于肾小管上皮和基底膜的破坏严重和修 复不全，可出现肾组织纤维化而转变为慢性肾功能不全。 四、诊断及鉴别诊断 根据原发病因， 肾功能进行性减退， 结合相应临床表现和实验室检查， 血肌酐绝对值每 日平均增加 44.2umol/L 或 88.4umol/L ；或在 24~72 小时内血肌酐值相对增加 25%～ 100%可 作出诊断。鉴别诊断： （一）与肾前性少尿鉴别： 患者有容量不足或心血管衰竭病史， 单纯性肾前性少尿氮质 血症程度多不严重，补充血容量后尿量增多，血 Cr 恢复正常。尿常规改变也不明显，尿比 重在 1.020 以上，尿渗透浓度大于 550mOsm/kg ，尿钠浓度在 15mmol/L 以下，尿、血肌酐 和尿素氮之比分别在 40 ：1 和 20 ：l 以上。但老年病例单纯肾前性衰竭时若原先已有肾功能 损害者，则亦反映出肾实质衰竭的改变。 196 （二）与肾后性尿路梗阻鉴别： 有泌尿系结石、盆腔脏器肿瘤或手术史，突然完全性无 尿或间歇性无尿（一侧输尿管梗阻而对侧肾功能不全可表现为少尿或非少尿） ，有肾绞痛与 肾区叩击痛，尿常规无明显改变， B 型超声波泌尿系统检查和尿路 X 线检查常可较快作出 鉴别诊断。 （三）与重症急性肾小球肾炎或急进性肾小球肾炎鉴别：重症肾炎早期常有明显水肿、 高血压、大量蛋白尿伴明显镜下或肉眼血尿和各种管型等肾小球肾炎改变。对诊断有困难， 拟用免疫抑制剂治疗时应做肾