结核性脑膜炎课堂.pptVIP

1 结核性脑膜炎 ——— 呼吸内科 2 ? 结核性脑膜炎（ TBM ）：是由结核分枝杆 菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾 病。 ? 在肺外结核中大约有 5%-15% 的患者累及神 经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见。 3 病因及发病机制 ? 结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，行 成结核结节，结节破溃后大量结核杆菌进 入蛛网膜下腔引起 TBM 4 病理 结核结节 渗出物 基底池及外 侧裂 蛛网膜下腔 扩散 结核性血管炎 脑梗塞 基底池及第四 脑室流出通路 阻塞 脑积水 渗出物感染血管 淋巴细胞为主 渗出物阻塞 5 临床表现 ? 多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病， 也可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然 病程发展一般表现为： 1 、 结核中毒症状 2 、 脑膜刺激征及颅内压增高 早期颅内压增高：由于脑膜、脉络丛和室管膜炎 性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降， 形成交通性脑积水所致。多为轻中度增高。 晚期颅内压增高：由于蛛网膜、脉络丛黏连，呈 完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高， 表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。 6 临床表现 3 、 脑实质损害 ：如早期未能及时治疗，发病 4~8 周是 常出现脑实质损害症状。如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄 想、部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡、 或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒 中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等。 4 、 脑神经损害 ：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压 迫、可致脑神经损害，以动眼、外展、面、视神经最易 受累。 5 、 老年人 TBM 的特点 ；头痛、呕吐较轻，颅内压增 高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动 脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗塞的较 多。 7 辅助检查 ? 脑脊液化验检查 ： ? 常规 ：脑脊液外观可微混，为毛玻璃或无色透明，病 情严重者为黄色。白细胞数达 10 × 106/L ，以淋巴细胞 和单核细胞为主。 ? 生化 ：脑脊液蛋白增高大于 0.45g/L 为不正常，一般多 为 1-2g/L, 个别椎管阻塞者，蛋白含量高达 10g/L 以上。 糖及氯化物往往减低，两项同时降低比其单项降低的 诊断价值更大。但早期病例两者均可正常，对可疑病 例应注意复查。 8 辅助检查 ? 脑脊液葡萄糖 / 血糖比值 ? 正常人脑脊液中的糖量约为空腹血糖的一半，而 95% 的结核性脑膜炎患者该比例＜ 0.5 。 ? 溶菌酶（ LZM ）测定 ? 结核性脑膜炎患者脑脊液中的 LZM 明显升高，化脓 性脑膜炎患者含量较高，而病毒性脑膜炎则正常， LZM 可作为结脑、化脑与病脑的鉴别诊断指标。 ? 其他 ：脑脊液结核分支杆菌培养或结核杆菌涂片可 阳性（阳性率很低）， PCR 或抗结核抗体阳性， ADA 增高可协助诊断。 9 辅助检查 ? 头颅 CT 或磁共振（ MRI ）检查 : 可发现脑水肿、脑室扩张、脑梗塞或脑基底池渗 出物或脑实质结核灶。在无禁忌症时，应行增强扫 描，有助于发现脑实质结核灶。 ? 腰穿测压多增高： 侧卧位达 200mmH 2 O(1.96kPa ） 10 并发症 ? 脑积水（ 最常见 ） ? 脑梗塞 ? 脑结核瘤 ? 低钠血症 11 Thwaites 诊断标准 (1) 确定诊断 ：脑脊液中发现结核分枝杆菌。 (2) 结核性脑膜炎可能性大 ：满足下列 3 条中的 1 条或以上： ①脑脊液以外的标本发现结核分枝杆菌；② X 线发现活动性 肺结核；③其他肺外结核的临床证据。 (3) 结核性脑膜炎可疑 ：满足下列 7 条中的 4 条或以上：①有结 核病史；②脑脊液中以淋巴细胞为主；③病史超过 5 天；④ 脑脊液与血浆葡萄糖比值低于 0 ． 5 ；⑤神志改变；⑥脑脊液 黄色外观；⑦有神经系统定位体征 12 鉴别诊断： ? 1. 隐球菌脑膜炎（隐脑） ? 2. 脑囊虫病 ? 3. 病毒性脑膜炎（病脑） ? 4. 脑肿瘤 13 14 治疗 ? 症状治疗： 高颅压者 [ 颅压大于 200mmH2O （ 1.96kPa ） 以上 ] 可给予 20% 甘露醇 125~250ml ，每 6 或 8 小时快速静 点，必要时可配合使用甘油果糖降颅压治疗。可同时给予 醋氮酰胺 0.25~0.5g ， 3 次 / 日，以减少脑脊液生成。持续 高颅压不能缓解者，除口服泼尼松 30~40mg/d 外，可静注 地塞米松 10mg ， 1 次 / 日（ 5~7 天）和 / 或者、每周 2~3 次椎 管给药治疗（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼 0.1g ，地塞米松 3~5mg ） 15 治疗： ? 全身治疗 : ? ① 初治者 ：给予强化期３个月 HREZS ，继续期 9 个月 HREZ 化疗，异烟肼可增加到 0.5~0.6g