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1 护理不良事件 护理部 2 3 4 5 6 7 护理不良事件 定义 （广义） 在护理服务中出现的由于护理以及患 者等方面原因 导 或者 患者伤害的事件 （狭义） 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不 在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件， 包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、 误吸或窒息、烫伤及其他 与患者安全相关的、非正常 的护理意外事件 8 护理不良事件的 分级 ? 0 级：事件在执行前被制止 ? Ⅰ 级：事件发生并已执行，但未造成伤害 ? Ⅱ 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理 ? Ⅲ 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理 ? Ⅳ 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理 ? Ⅴ 级：永久性功能丧失 ? Ⅵ 级：死亡 9 护理不良事件 原因分析 10 发生严重的不良事件后，要积极 采取补救措施，各种有关记录、 检查报告及造成事故的药品、物 品、器械均英妥善保管，不得擅 自涂改、销毁，以备鉴定。 11 2017 年护理不良事件截止 10 月上报 26 例 12 排 名 前 三 13 跌倒 / 坠床 典型 案例分析 14 跌倒 （ Falls ）是指突发、不自主、 非故意的 体位 改变，倒在地上或 更低的平面。 15 跌倒 ∕ 坠床 不良事件 发生 原因分析 16 跌倒 ∕ 坠床 整改及防范措