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互联网上网服务营业场所地址变更申请表 申请单位名称 地 址 法定代表人 联系电话 手机号码 申请变更项目 □经营地址 □改建 □扩建 新经营地址 负责人 联系电话 手机号码 身份证号码 承 诺 我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以 上提交的申请材料内容真实。 申请人签名（盖章） 年 月 日 经现场勘查，该场所位于 （ □是□否）在居 民住宅楼（院）内，该场所建筑性质为 ， 该场所实际经营面积 平 方米，周围 200 米直线范围内（或 200 米交通行走距离内）（□是□否）有中学、小学。 结论：经现场勘查，该场所（□是□否）适合筹建互联网上网服务营业场所。 业务部门（盖章）： 行政审批科（盖章） ： 签 名： 签 名： 年 月 日 市文体广新局审批意见： 签 字： 年 月 日