中枢神经系统脱髓鞘疾病-神经病学(第5版).docVIP

中枢神经系统脱髓鞘疾病-神经病学(第5版) 脱髓鞘疾病(demyelinative diseases): 一组脑脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现急性期用大剂量皮质类固醇几乎无效IVIg 血浆交换可能有效治疗ADEM 为单相病程历时数周, 急性期通常2周多数患者可恢复死亡率5%~30% 存活者常遗留明显功能障碍儿童恢复后常伴精神发育迟滞癫痫发作预后第四节弥漫性硬化Diffuse Sclerosis 亚急性\慢性广泛脑白质脱髓鞘疾病Schilder(1912) 首先报告弥漫性轴周脑炎(encephalitis periaxalis diffusa) 又称Schilder 病概念弥漫性硬化( diffuse sclerosis ) 脑白质病变侵犯整个脑叶\大脑半球两侧病变不对称或对称, 一侧枕叶为主, 界限分明视神经\脑干脊髓也可见类MS 病灶新鲜病灶可见血管周围淋巴细胞浸润巨噬细胞反应晚期胶质细胞增生, 可见组织坏死\空洞本病可能是严重的MS 变异型发生于幼年\少年期病理1. 幼儿\青少年期发病, 男性较多多亚急性\慢性进行性恶化病程极少缓解-复发临床表现2. 可早期出现视力障碍, 如视野缺损\同向性偏盲 皮质盲常见痴呆或智能减退\精神障碍\皮质聋偏瘫\四肢瘫假性球麻痹可有癫痫发作共济失调\锥体束征视乳头水肿眼肌麻痹核间性眼肌麻痹\眼球震颤\面瘫失语症尿便失禁等临床表现1. EEG 高波幅慢波优势(非特异改变) 视神经受损, 多见VEP 异常与视野视力障碍一致辅助检查2. CT: 脑白质大片状低密度区枕\顶\颞区为主累及一侧两侧半球, 多不对称MRI: 脑白质T1WI 低信号, T2WI 高信号弥漫性病灶辅助检查3. CSF-MNC 正常轻度↑蛋白轻度↑通常无寡克隆带辅助检查根据病史\病程特征性临床表现, 如皮质盲\智能减退 精神障碍结合MRI\CSF EEG 综合判定1. 诊断诊断鉴别诊断肾上腺脑白质营养不良(ALD) 性连锁遗传, 仅累及男性肾上腺萎缩伴周围神经受累 NCV 异常极长链脂肪酸(VLCFA) 含量↑2. 鉴别诊断诊断鉴别诊断本病尚无有效的疗法对症支持治疗加强护理皮质类固醇环磷酰胺可使部分病例临床症状缓解治疗本病预后不良发病后呈进行性恶化多数患者数月至数年内死亡, 平均病程6.2 年也有存活十余年的病例死因多为合并感染预后第五节脑白质营养不良神经鞘脂沉积病Alzheimer(1910) 首先报道常染色体隐性遗传发病率0.8~2.5/10 万呈家族性, 国内多散发病例异染性脑白质营养不良概念(Metachromatic Leukodystrophy) 22 号染色体上芳基硫酯酶A(arylsulfatase-A) 基因缺乏→芳基硫酯酶A不足不能催化硫脑苷酯水解而在体内沉积→中枢神经系统脱髓鞘异染性脑白质营养不良病因1. 幼儿型1~4 岁多见, 男多于女1~2 岁发育正常, 后出现双下肢无力\步态异常\ 痉挛易跌倒, 伴语言障碍智能减退病初腱反射活跃周围神经受累伴腱反射减弱消失可有视力减退视神经萎缩斜视\眼震\上肢意向性震颤吞咽困难等异染性脑白质营养不良临床表现首发症状: 精神障碍\行为异常记忆力减退晚期: 构音障碍\四肢活动不灵\锥体束征\痫性发作\共济失调\眼肌麻痹周围神经病可见视盘苍白萎缩偶见视网膜樱桃红点异染性脑白质营养不良2. 少年型(少数), 成人型(极少) 临床表现尿液芳基硫酸酯酶A明显↓, 活性消失硫脑苷酯(+) 支持本病诊断CT: 脑白质\脑室旁对称不规则低密度区, 无占位效应, 不强化MRI: T1WI 低信号, T2WI 高信号异染性脑白质营养不良3. 辅助检查临床表现1. 婴幼儿进行性运动障碍\视力减退精神异常2. CT 或MRI 证实两侧半球对称性白质病灶3. 尿芳基硫酸酯酶A 活性消失T2 T1 T1 T2 异染性脑白质营养不良临床诊断标准目前尚无有效疗法支持对症治疗为主基因疗法尚处于探索阶段维生素A是合成硫苷酯的辅酶患儿应避免\限制摄入富含维生素A食物异染性脑白质营养不良治疗预后差婴幼患儿发病后1~3 年因四肢瘫卧床不起伴严重语言认知障碍, 可存活数年成人病例进展较缓慢, 存活时间较长异染性脑白质营养不良预后脂质代谢障碍病X 连锁隐性遗传, 基因定位在Xq28 过氧化物酶缺乏\长链脂肪酸(C23-C30) 代谢障碍脂肪酸在体内(脑肾上腺皮质)沉积→脑白质脱髓鞘肾上腺皮质病变肾上腺脑白质营养不良(Adrenoleukodystrophy) 概念枕\顶\颞叶白质对称的大片状脱髓鞘病灶累及脑干\视神经, 偶累及脊髓, 周围神经不受损血管周围炎性细胞浸润位于脱髓鞘病灶中央, 是与MS 区别