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工作安全分析编号： 工作描述 : 任务地点 任务负责人 : 设备、工具 强制性个人防护用品 其他个人防护用品（勾选） 许可要求 安全鞋 防毒口罩 高空/边缘作业 安全眼镜 呼吸器 搬运/起重 头盔/安全帽 动力送风过滤式呼吸器 高压电 手套 一次性全身防护服 动火作业 高能见度工作服 护目镜 受限空间 其他工具 /设备 安全带/防坠器 面罩 隔离 围隔障碍以及标识 听力保护设备 挖掘/贯穿 灭火器/灭火毯 高空作业安全带 系索 地面/栅网/扶手移除 对讲机/电话/通讯 增压式空气呼吸器 其他 其他 其他防护服 以下任务潜在危险识别并在下一步填写风险评估 电力□ 液压 □ 机械□ 高空或边缘作业 □ 化学品/爆炸物 □ 空气中的物质 □ 噪音/震动 □溺水 □压力 □ 放射物 □人工搬运/人力工程 □ 头顶 上方危害 □起重/提升作业 □ 高空坠物 □ 入口/出口□ 生物□轻型车辆/移动设备 □ 火灾/爆炸□ 天气□ 工作安全分析完成人以及岗位 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 姓名: 岗位: 工作步骤 控制措施 残余风险 需要的额外控制措施 危害/ 风险 风险 工作前检查 / 工作准备 等级 在进行控制 进行工作 / 执行/ 操作 措施后 完成工作 / 清理/结束 . 工作安全分析签字人员 姓名: 日期: 工人姓名 : 日期: 队长 签字: 时间: 签字: 对于所有风险等级高于中等的工作，区域部长签字 : 工人姓名 : 部长姓名 : 日期: 签字: 签字: 工人姓名 : 日期: 日期: 签字: 备注: 工人姓名 : 日期: 签字: 在本页的其他地方列出超出工人的名字 工作安全分析变动 / 更改 日期: 变动 原因 严重等级 1 轻度 2 低度 3 中度 4 高度 5 极高 风险矩阵 d 急救 50l 泄露 医疗伤害 500l spill 泄露 误工伤害 500l 泄露 单一致命事故 5000 – 15000泄l 露 多人致命事故 严重环境事故 影响超过 $5M $20 – $200损K失 $200K -损失 $20K 损失 A 几乎可以肯定 发生过 高 11 高 16 极高 20 极高 23 极高 25 几乎所有的情况都发生过 中等 7 高 12 高 17 极高 21 极高 24 B 很可能 现在的事件可能发生。可预见性的发生在大部 分的情况中 性 能 可 C 可能 低 4 中等 8 高 13 极高 18 极高 22 可能发生。不奇怪该事件的发生。以前在这里 发生过或者类似的事件发生在其 他的地方 D 不太可能 低 2 低 5 中等 9 高 14 极高 19 不太可能有时会发生。以前在其他的地方 发生过 低 1 低 3 中等 6 高 10 高 15 E很少发生 很怀疑该事件的发生。极其不可能。