（优质医学）了解术后谵妄.ppt

发生术后谵妄的医源性因素 手术时间（3小时） 麻醉及非麻醉用药 麻醉方法 术中并发症（低血压、过度通气、栓塞、低氧血症） 大量输血及低Hct * 发生术后谵妄的医源性因素 低氧症（呼吸原因、麻醉药残留） 低碳酸血症 疼痛、气管导管或导尿管刺激 感觉缺失或感觉过敏 电解质异常（血钾3.0或6.0mmol/L，血钠120或150mmol/L) 血糖60mg/dl~300mg/dl、白蛋白 ≤ 4.0g / dl 肌松药残留 急性尿潴留 * * 谵妄的诊断与鉴别诊断 谵妄的诊断需要符合： 1 ）意识障碍 ( 对环境认识清晰度降低 ) ，伴随注意力集中困难、注意持续或转移能力减退； 2 ）认知功能改变 ( 包括记忆力减退、定向力障碍、语言障碍 ) ，或存在知觉障碍和痴呆综合症； 3 ）病情在短期内（通常几小时到几日）起伏变化大，可以在一天之中迅速严重恶化。另外，谵妄还可以出现睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期的改变）、精神运动性变化，以及神经行为异常等症状。 * 酒精戒断综合征--谵妄 住院治疗的酒依赖患者会出现急性酒精戒断症状，特别是手术后。一般由于肾上腺素皮质激素的过度释放而出现震颤、焦虑、多汗、心慌心悸和失眠等症状，严重者可能会有幻觉，当出现戒断性肌痉挛及酒精戒断症状或震颤谵妄等表现时其死亡率为 1% 。一般来讲，酒精戒断症状会有发热、心动过速、高血压、震颤、失眠、幻觉（主要是视觉，听觉，也有触觉）、激越、焦虑、和痉挛，另外还可以有注意力下降、定向力障碍、认知功能障碍和言语紊乱。酒精戒断是术后谵妄鉴别的主要常见疾病，需要注意的是这两者的症状有重叠。 * * 老年痴呆和谵妄的鉴别 老年痴呆和谵妄的鉴别往往有一定难度，因为晚期的老年痴呆也可有意识障碍、激越和精神病性症状，不过，认知功能障碍一般要先于谵妄发生。谵妄可以在老年痴呆表现的基础上出现，也可能以 “ 痴呆症状加重 ” 的形式出现，一般在老年痴呆患者中，其谵妄的发生率约 23%~ 89% 。 * * 术后谵妄的预防 详细询问患者服药及药物或酒精滥用史 有并存疾病者，有较高的术后谵妄发生率，术前应改善全身情况 术前精神准备（让患者了解术后需留置胃管、吸氧管、导尿管等医疗措施） 控制发生术后谵妄的易感因素（如纠正水电解质平衡、控制感染、控制血糖等），目前认为，至少30%~40%的老年患者术后谵妄病例是可预防的 * * 术后谵妄的预防 评估并存疾病及可能引起术后谵妄的因素，为制定麻醉方案、用药提供参考。避免用药复杂化，避免用阿托品、东莨菪碱、氟安定(flurazepam) 尽管围术期低氧血症和低血压与术后发生谵妄的关系仍有争论，但围术期维持正常的氧合、组织灌注、电解质平衡是重要的 调整药物剂量（在BIS的监测下，减少麻醉药用量使患者早期清醒），一些报告指出麻醉药残留数量与术后谵妄直接有关，但多数研究还不被考虑为术后发生谵妄的危险因素 * 术后谵妄的预防 采用七氟烷诱导的儿童，术前静注0.2μg·Kg-1右旋美托咪啶，维持量0.2~0.7mg·Kg-1h-1，以替代异丙酚或咪唑安定，可降低术后谵妄发生率，这可能与右旋美托咪啶的特异性激动α2受体、减少阿片类药用量、抗胆碱能反应减少、并有镇静镇痛作用有关 * 术后谵妄的预防 对可能存在有易于发生术后谵妄的危险因素患者，药物的选择和应用都要谨慎，因为药物是引起术后谵妄的主要因素之一 慎用与发生术后谵妄有关联的药物：抗胆碱能药、苯二氮卓类药、抗震颤麻痹药、组织胺受体2（H2）拮抗剂、抗高血压和心血管治疗药（西地兰、利多卡因）、抗生素、皮质类固醇、免疫抑制剂、抗惊厥药、肌松药、口服硝酸甘油、阿片类药物（如哌替啶、芬太尼） * 术后谵妄的预防 镇痛 提供舒适的环境（明亮、安静的房间） 保留原来的床位，允许家属、朋友探访 不能让父母不安、焦虑的情绪影响到小孩，所以要安慰和鼓励患儿及家属。父母情绪可影响小孩，也是发生术后谵妄的危险因素 当患者发生精神恍惚、躁动时，医护人员应避免呼喊