国境口岸卫生许可证申请书.pdfVIP

国境口岸卫生许可证申请书 单位名称： 全称并盖章（名称应与营业执照严格一致。不盖章或复印 章无效） 注册地址： （同于营业执照上注册地址） 生产经营地址： （具体生产的详细地址，多个地址要全部列出） 邮政编码： 联系人： 联系电话： 传真： 电子邮件： （申请单位没有电子邮件可不填） 申请日期： 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局监制 填 写 说 明 1、 填写要求实事求是，不得弄虚作假。 2 、 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂 改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，可自行附页。 3、 单位名称应填写全称， 应与工商行政管理部门核发的营业执 照名称相同。 4 、 申请书封面须加盖公章。 5、 本书由申请者填写后交指定检验检疫机构。 6、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 7、 “申报材料及保密要求”栏中“ □ ”划“√”。“卫生设施” 栏中已具备的请在 “□”中划 “√”并注明数量。 不具备的请在 “□” 中划“×”。 8、 该申请书用于首次卫生许可申请、期满延续和变更申请。 单位名称 单位地址 行 ( 首次申请 原卫生许可证 经济性质 不需填写 ) 业 法人或代表 单位负责人 基 单位成立时间 企业代码 本 服务人员人数 应体检人数 情 占地面积 建筑面积 况 竣工验收 固定资产 (万元 ) 认可书（证） 是否通过体系 认证、验证（证书号） 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 申 □ 卫生制度 □ 从业人员名单 请 卫生设施： 许 通 风 设 施：□ 通风机 ____台 □ 空调机 ____台 可 洗 消 设 施：□ 紫外灯 ____只 □ 消毒池 ____个 □ 消毒柜 ____台 情 □ 消毒蒸柜 ___台 □ 洗衣机 ____台 更 衣 设 施：□ 况 二次供水设施：□ 垃圾密闭设施：□ 其 他： 申请单位上级主管部门意见： （公章） _______年__月__ 日 （此页用于营业范围为服务行业的申请） 单位名称 单位地址 企 ( 首次申请