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县（市区） 从事出版物零售业务许可 申请表 申 请 单 位 名 称 （盖章） 法定代表人（负责人） （盖章） 填 表 日 期 聊城市文化广电新闻出版局制 出版物发行单位名称 出版物发行单位基本情况 住 所 省 市 县（市区） 经营场所 省 市 县（市区） 邮政编码 单位网址或E-mail 电 话 手 机 注册资本 （资金数额） 传 真 QQ 出版物经营 许可证编号 出版物经营许可证发证 年 月 日 营业执照 注册号 成立时间 年 月 日 经济类型 经营场所面积 自有 ㎡ 其中仓库 ㎡ 租用 ㎡ 出版物发行 申请项目内容 法定代表人 从业人数总计 人 管理人员及发行专业人员人数 中高级专业技术职称 初级专业技术职称 无专业技术职称 管 理 人 员 发行专业人员 法人及其他主要负责人名单 姓 名 职 务 身份证件名称 号 码 是否通过法规培训 相应计算机型号、数量等 科室 审查意见 （盖章） 年 月 日 分管局长 意 见 年 月 日 文广新局 局长意见 年 月 日 聊城高