西医诊断学3咯血.docVIP

PAGE PAGE 2 咯 血 咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。咯血须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。经口腔排出的血，究竟是咯出还是呕出，有时非但病人回答不清，甚至连医生亦感困惑。鉴别时须先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前奥孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软肥与咽后壁下沉，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。其次，参考病史、体征及其他检查方法，对咯血与呕血进行鉴别，参见表1—4—2。 病因与机制 引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。 1．支气管疾病 常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；较少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通进性增高或粘膜下血管破裂所致。 2．肺部疾病 常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见的有肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石症、肺泡炎、肺含铁血黄家沉着症和肺出血肾炎综合征等。在发生咯血的肺炎中，常见者为肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎杆茵肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎在有剧烈咳嗽时，亦可有痰中带血。在我国，咯血的主要原因，首推肺结核。引起咯血的肺结核病变，常见的是浸润渗出、各种类型空洞和干药性肺炎，急性血行播散性肺结核少有咯血发生。其出血机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂．或继发酌结核性支气管扩张形成的动赎脉痞破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命。 3．心血管疾病 较常见的是二尖瓣狭窄。小量咯血或痰中带血丝系由于肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致；支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂，常致大咯血，当出现急性肺水肿和任何性质心脏病发生急性左心衰竭时，咯浆液性粉红色泡沫样血痰：并发肺梗塞时，咯出粘稠暗红色血痰。原发性肺动脉高压和某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，以及肺血管炎，均可发生咯血。 4．其他 血液病(如血小板减少性紫康、白血病、血友病、再生障碍性贫血等)，急性传染病(如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等)，风湿性疾病(如wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等)或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。 临床表现 1．年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期大量吸烟史(纸烟20支／日 x20年以上)者，要高度警惕支气管肺癌。 2．咯血量 每日咯血量在100mL以内为小量，100一500m1为中等量，500ml以上(或一次咯血300一500m1)为大量(有人认为一次咯血＞100ml即为大咯血)。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈时．可偶有痰中带血或血性痰。 3．颜色和性状 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；铁锈色血痰主要见于肺炎球茵大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌肺炎(Klebssiellar pneumonia)。二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色，左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰，并发肺梗塞时常咯粘稠暗红色血痰。 伴随症状 咯血患者伴有：①发热，见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；②胸痛，见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌等；③呛咳，见于支气管肺癌、支原体肺炎；④脓痰，见于支气管扩张症、肺脓肿、肺结核空洞及肺囊肿并发感染、化脓性肺炎等，支气管扩张痘表现反复咯血而无脓痰者，称为干性支气管扩张症；⑤皮肤粘膜出血，应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿性疾病等；⑥伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。 问诊要点 针对咯血患者应：①首先问清是咯出的还是呕出的，以明确是咯血还是呕血；②注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味；③有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系；④有无周身出血倾向与黄疸表现等。