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医疗质量缺陷反馈  目录 1、病历缺陷与不合格病历分析 2、住院超30天管理存在的缺陷分析 3、疑难病历讨论执行情况分析 4、病案首页检査情况 5、科室医疗质量与安全管理存在问题 6、绩效考核  通过运行病历检查发现的主要缺陷 2015年1-12全院运行病历质控前10项缺陷统计 项目名称 缺陷统计PC 意义 控制措施 日常病程记录病情稳定患者无每72小1648229.67%记录时限性 按未完成周次处 时内病程记录 首次病程记录_首次病程记录中缺病例708012.74%综合分析水平与绩效挂钩每份 特点、拟诊讨论(诊断依据、 诊断) 或诊疗计划 日常病程记录_缺病情评估或疗效分析704512.68%疗效分析科室控制 上级医师记录疑难或危重病例上级上级查房水平科室控制 房内容无分析及指导诊疗的意见或与 首次病程记录中的内容相似 上级医师记录上级医师首次查房未在 3901 7.02%记录时限性 与绩效挂钩每份 48小时内完成 扣2分 日常病程记录未记录异常的检查结果 3382 6.09%检査结果追综科室控制 或有鉴别意义的阴性结果无分析、判 断、处理的记录 手术记录未术后连续3天病程记录 243%记录时限性 制 日常病程记录重要的病情变化及重要 2.16%反映治疗依据科室控制 的治疗未记录分析 阶段小结缺阶段小结 1157 2.08% 录时限性或缺和 科室控制 手术记录手术记录内容有缺陷 917 规范性 科室控制  2015年科室乙级运行病历份数排名 2015年科室乙级运行病历份数 333333 222 111 ”然冷  2015年每月乙级运行病历份数 2015年1-12月份乙级运行病历 13 1 10 8 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 ■份数 2014年乙级运行病历份数102份 2015年乙级运行病历份数101份  导致运行不合格病历主要原因 1.2周内无病程记录 2.缺手术记录、缺术后首次病程记录、无术后3天连续病程 记录 3.入院多天未完成首记 4.连续缺超30天主任大查房记录 5.病程记录粘贴 6.入院2天无主任查房 7.缺阶段小结 8.缺术前小结  终末病案质量  项目 1月 2月 3月 出院人数 6830 检查病历份数 2400 248 1975 检查病历份数占出院病历比例39%41%2990% 缺陷条数 3753 3010 2293 每份病历平均缺陷条数 1.6 1.2 1.2 不合格病历份数 94 27 45 院级统计甲级病历≥90% 有丙级有丙级 无丙级病历 达标未达标未达标 丙级病历 未达标科室(个) 06 3 8  项目 4月 5月 6月 出院人数 7092 7048 7668 检查病历份数 2472 2385 2323 检查病历份数占出院35%632% 病历比例 缺陷条数 4724 每份病历平均缺陷条09 1.49 2 数 不合格病历份数 47 36 24 院级统计甲级病历有丙级有丙级 ≥90%无内级病历 未达标未达标达标 丙级病历 未达标科室(个) 3 2 02  项目 月 8月 9月 出院人数 7694 7292 6950 检查病历份数 2691 1902 1732 检查病历份数占出院 35% 26% 病历比例 25% 缺陷条数 2988 2752 1766 每份病历平均缺陷条 1.1 0.69 0.98 不合格病历份数 28 32 院级统计甲级病历 有丙级 290%无丙级病历 未达标 达标达标 丙级病历 2 床达标科室(个) 4