全科医疗健康档案SOAP病历规范书写.pptx

;;;SOAP病历;SOAP病历;;;;以人为中心的照顾，重视人胜于重视疾病，将病人看 做是有生命、感情、有权利和个性的人，而不仅仅是疾病 的载体；其照顾目标不仅是要 患病的器官和病因，更重 要的是维护对象的整体健康。;;全科与专科诊疗流程的区别;2020/7/13;2020/7/13;病 例;;以问题为导向 充分反映未分化疾病和慢性病的进展情况。 全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况。;;;;;既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医 疗纠纷的法律依据，防范医疗风险的重要手段。 对医疗??预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作 用，是提高临床诊疗水平的重要途径。;SOAP病历书写的基本要求及部分案例;体现规范全科诊疗思维;;未分化疾病SOAP病历;Subjective：主观资料;Subjective：主观资料（一）;Subjective: 主观资料（二）;Objective：客观资料;Assessment：评估;Plan：治疗/管理方案;慢性病SOAP;主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族 史和健康行为等。 主观资料部分类似专科病历中的主诉、现病史、既往史、 个人史和家族史，但两者的侧重点、写法仍有不同;Subjective(一）;例 子 专科：如一名高血压患者近期出现头晕、胸闷和憋气症状，除了解 患者高血压一般情况外，更多的是明确患者此次症状可能的病因： 有无脑供血不足、脑卒中、心肌梗死和心力衰竭等。 全科：如血压增高5年患者，首先简单了解5年前诊断高血压的经过 ，重点了解疾病5年间的管理情况：患者治疗情况、血压控制情况： 是否出现症状、相应的检查及是否住院治疗：是否出现靶器官损害 ；目前病情、生活、心理和体力活动状态等，目前是否存在危急情 况及是否合并有继发性高血压等。;Subjective: (二）;例 子 男性，62岁，心梗行支架术后1月复诊 可描述如下：吸烟史40年，发病前每日30～40支。支架术后逐渐 减少为每日10～20支。平素缺乏运动，生活不规律，发病前经常 打麻将至深夜，而后常于深夜进食速冻食品，支架术后停止打麻将 ， 现每天运动60分钟，以散步为主，每次运动无明显出汗、胸闷 和憋气等现象。患者对冠心病相关知识了解较少，现常莫名其妙烦 躁，睡眠较差，夜间常惊醒。家庭经济条件一般，夫妻关系和睦。;客观资料是指用各种方法获得的真实资料，包括体格检 查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。这部 分与专科病历差别不大，仍有细小差别;随诊中客观资料部分应重点描述与疾病相关的体征： 如高血压患者除描述血压、体重外。 1、需描述有无继发性高血压(双上肢血压、颈动脉、锁骨 动脉和肾动脉血管杂音)； 2、有无心衰症状(呼吸、体位、颈静脉、双肺呼吸音和下 肢水肿)； 3、有无其他靶器官损害(心脏大小、抬举样搏动、眼底改 变和四肢肌力等)。 4、记录实验室检查时应标明检查的日期，以便确定下次检 查时间。;Objective：高血压体格检查;Objective: DM体格检查; 包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻 重程度及预后等。 评价部分类似专科病历中的诊断和鉴别诊断，但它不单是 以疾病为中心的诊断，还包括生理问题、心理问题和社会 问题等，是接诊记录中最重要也是最难的部分。;例 子 如前面提到的支架患者，可评估如下： (1)目前患者冠心病病情控制稳定，遵医的依从性好。 (2)患者存在不良的生活方式：如食盐量、食油量过多，吸烟、缺乏运动、 体重超标。 (3)患者经济状况一般，担心再次行PCI术及猝死风险，对冠心病产生了畏 惧、焦虑和紧张的心理，且停止打麻将后无太多娱乐活动，心理测试为轻 度抑郁症。 (4)对冠心病知识了解较少。 (5)目前可坚持运动治疗。 (6)夫妻关系和睦。;类似专科病历中诊疗计划，但全科医疗不仅限于药物处方 还包括诊断计划、治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者 教育、是否需会诊和转诊等。 诊断计划 治疗计划 指导计划;例 子 如上述患者，除药物治疗、诊疗外，治疗方案如下： (1) 患者空腹血糖为6.23 mmol／L，建议进一步行者葡萄糖 耐量试验。 (2)继续目前服药治疗，因为服用氯吡格雷和阿司匹林，注意 有无消化道出血征象，可定期复查血常规及大便隐血。服用辛 伐他汀注意有无肌痛及肝损等症状，定期复查血脂和肝功能， 根据指南将低密度脂蛋白胆固醇降至1.8 mmol／L以下，定 期复查肝功能肌酸、酶等；服用美托洛尔注意心率情况。;(3)建议纳人冠心病社区管理，定期随访及复查。 (4)向患者交代生活方式与冠心病的关系，建议患者戒烟；对 患者进行减轻体重教育，发放减轻体重教育材料并指导患者 ，实施减重计划；逐渐调整饮食结构，离血压患者每日摄盐 量控制在6