2017年一季度护理不良事件总结及分析 修复的.docVIP

2017年一季度护理不良事件总结分析 一、护理不良事件上报和发生情况：例，院内新发压年一季度科室主动上报护理不良事件共20（一）2017例、烫、给药错误34例)疮5例(申报难免压疮发生1例，非难免压疮发生例、其他1例、管道脱落1例、投诉例、跌倒2例、坠床2例、自杀1伤3 例。2 所示：如表1 （二）各科室主动上报不良事件上报例数对比情况 例、76个科室主动上报护理不良事件，其中骨二科2017年一季度共有例，手术室、骨例、五官科1例、妇产科3例、内科2例、外科肿瘤科43一科、急诊科、血透室、介入科均无上报。 如所示 图表标 7 7 6 骨二科 5 4 肿瘤科 4 3 3 外科 3 2 妇产科 2 内科 1 五官科 1 0 肿瘤科 骨二科外科内科 妇产科 五官科 二、原因分析： 对发生压疮的不良事件进行根本原因分析： 压疮事件原因分析鱼骨图 人 环境 风险评估不到 营养摄入不足 位 重视程度不够院方没有积极有效的为一线 患者 提供充足的人护士 力资源 皮肤潮湿、被动体位 对患者病情掌握不够 风险管理培训不到位科室没有为超负荷的工 作进行有效的减压管理者因素 护理工作 病区气垫床程序欠完使用不当 善 病床太硬 风险评估 不具体健康宣教制护理安全度不到位 防范系统 不完善护理用具不 完善