医疗文书书写本规范.pptVIP

医疗文书书写规范  目录 1(住院病历书写规范 2(门诊病历书写规范 3(病案首页填写要求  *病历要求中贯穿着医疗行为规范 和法律内涵 病历是临床工作过程的全面记录 只有在完成行为规范的医疗过程后才能记录 记录内容:病人的发病、演变、转归和诊疗及护理情 况 病历完成手段:问诊、体检、辅助检査、特检、归纳、 分析等 意义:法律、医疗质量、科研、教学等  基本要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 墨水:蓝黑、碳素,需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔。 打印的病历应当符合病历保存的要求。 语言:中文、通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语 句通顺,标点正确 实习、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构 注册的医务人员审阅、修改并签名。 ●时间:阿拉伯数字书写日期和时间(24小时制)。  病历记录的丈字规蓑要求 *从“病历的法律效应”来理解 纂改病历即为医疗事故 修改:双线划(保留原记录清楚、可辨),修 改时间,修改人签名。上级医务人员有责任审 查修改下级医务人员书写的病历。 *书写时错误的修改 ·*事后发现错误的修改 ·*上级医师的修改 °*重抄病历页的处理位置改变  往院病历的内容 国家卫生计生委和国家中医药管