放射诊疗变更申请表.docxVIP

放射诊疗变更申请表 申请单位： （公章） 填表日期： 年 月 日 填写说明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。 三、表中 “负责人，”法人单位是指法定代表人姓名； 非法人的单位， 则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □者，应当选择与申请内容相符的方框中打 V O 五、 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV ）、 加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作 场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计 算得出。 八、 本申请表一式二份。 放射诊疗变更申请表 医疗机构名称 法人代表 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 变 更 类 别 单位法人 □ 变更前： 变更后： 单位名称 □ 变更前： 变更后： 单位地址 □ 变更前： 变更后： 放射诊疗场所□ 变更前： 变更后： 放射诊疗项目□ 请详细填写放射诊疗项目变更一览表 变 更 理 由 申 请 单 位 .、、从 意 见 负责人（签章）： 单位（章）： 年 月 日  变更放射诊疗项目、设备一览表 变 更 诊 疗 项 放射治疗口 立体定向（X刀）治疗口 立体定向（丫刀）治疗口 医用加速器治疗口 质子治疗口