顾客健康咨询表.pdfVIP

. 广东省“健康管理进社区”顾客健康咨询表 亲爱的贵宾您好： 为了让这次咨询能够更详尽，也让咨询专家能了解您的身体状况与过去健康史， 请您填写以下资料，谢谢您的协助。 姓名： 年龄： 生日： 年 月 日 性别：□男 □女 电话： 手机： E-MAIL: 填表日期 ： 年 月 日 □ 初诊 □ 复诊 介绍人 ： 您的个人健康史： ( 请勾选 ) □脑中风 □偏头痛 □巴金森氏症 □高血脂 □高血压 □低血压 □糖尿病 □痛风 □心脏病 □心绞痛 □鼻窦疾病 □气喘 □胃炎 □胃溃疡 □12 指肠溃疡 □B 型肝炎 □C 型肝炎 □脂肪肝 □肝功能异常 □胆结石 □肾脏病 □前列腺肥大 □贫血 □妇科疾病 □停经 □关节炎 □白内障 □青光眼 □飞蚊症 □视网膜剥离 □曾开刀 ( 部位： ) □目前有服药 ( ) □其它 ( ) 您的家族 ( 直系血亲、兄弟姊妹 ) 是否有以下健康史 ( 癌症 ) ： ( 请勾选 ) □肝癌 □肺癌 □鼻咽癌 □胃癌 □胰脏癌 □大肠癌 □乳癌 □子宫颈癌 □摄护腺癌 您的家族 ( 直系血亲、兄弟姊妹 ) 是否有以下健康史 ( 非癌症 ) ： ( 请勾选 ) □ 脑中风 □高血压 □低血压 □心脏病 □心肌梗塞 □胃溃疡 □B 型肝炎 □C 型肝炎 □脂肪肝 □ 糖尿病 □肺炎 □肾脏病 □摄护腺肥大 □痛风 □妇科疾病 □关节炎 其它 ( ) 您的饮食与营养 您的排便状况 您的睡眠状况 □ 您有偏食的习惯 □ 固定 □ 正常 □ 您目前有服用营养补充品 □ 不固定 □ 偶而失眠 ( 每周失眠两次 ) □ 您用餐时间经常不固定 □ 最近习惯改变 □ 经常失眠 ( 每周失眠三次以上 ) 您目前的不适症状： ( 请勾选 ) □头痛 □晕眩 □眼睛酸涩 □耳鸣 □咳嗽 □过敏性鼻炎 □睡眠障碍 □黑眼圈 □眼袋 □焦虑 □忧郁 □常感疲倦 □肩颈僵硬 □腰酸背痛 □呼吸不顺畅 □心悸 □胸闷 □胸痛 □手臂无力易麻 □经常上腹疼痛 □经常腹泻 □经常便秘 □大便形状变细 □胀气 □胃酸 □常感冒 □颜面潮红 □经常燥热 □经期疼痛 □生理期有血块 □分泌物较多 □频尿 □小便无力有尿尾 □下肢疼痛麻木 □腰脚无力 □膝盖不适 其它 ( ) 您希望透过此次咨询，能替您解决那些健康问题 ? . . 1 3