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附件医疗保障基金结算清单清单流水号定点医疗机构名称定点医疗机构代码医保结算等级医保编号病案号申报时间年月日一基本信息姓名性别男女出生日期年月日年龄岁国籍年龄不足周岁年龄天民族患者证件类别患者证件号码职业现住址省区市市县工作单位名称工作单位地址单位电话联系人姓名市县医保类型新生儿入院类型邮编地址省区市特殊人员类型新生儿出生体重二门诊慢特病诊疗信息关系电话克参保地新生儿入院体重克诊断科别就诊日期诊断代码手术及操作名称手术及操作代码诊断名称三住院诊疗信息日间手术住院医疗类型住院其他门诊其他医疗机构转入
：附件2 医疗保障基金结算清单
清单流水号
定点医疗机构名称 定点医疗机构代码 医保结算等级
医保编号 病案号 申报时间 年 月 日
一、基本信息
姓名 性别? 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 岁
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