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启动胰岛素治疗的2型糖尿病患者，如何调整方案？ 2018年5月 1、胰岛素起始方案有哪些？ 2、胰岛素治疗启动后调整方案有哪些？ 3、预混胰岛素1次/d疗效不佳时，应如何调整方案？ 4、预混胰岛素2次/d血糖控制不达标时，应如何调整方案？ 5、基础胰岛素方案血糖控制不达标时，应如何调整方案？ 6、胰岛素短期强化治疗后应如何调整方案？ 问题一：胰岛素起始方案有哪些？ 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和起始胰岛素的联合治疗。在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。 （1）基础胰岛素，即在原有口服降糖药基础上加用基础胰岛素； （2）预混胰岛素，在口服降糖药基础上联合预混胰岛素1次/d或预混胰岛素2次/d。 问题二：胰岛素治疗启动后调整方案有哪些？ 常见的方案调整包括： （1）逐渐增加预混胰岛素（类似物）注射次数，由1次/d调整为2次/d，或由2次/d调整为预混胰岛素类似物3次/d； （2）在原有基础胰岛素方案基础上，根据病情增加1~3次餐时胰岛素； （3）基础胰岛素治疗方案疗效不佳时，停用基础胰岛素并转换为预混胰岛素类似物2~3次/d或预混人胰岛素2次/d； （4）进一步的优化方案还包括持续皮下胰岛素输注（CSII）。 问题三：预混胰岛素1次/d疗效不佳时，应如何调整方案？ 方案调整时机：当胰岛素日剂量达到30U，或治疗≥3个月血糖仍不达标，或在剂量调整过程中反复出现低血糖，则需考虑改成预混胰岛素2次/d。  方案调整原则：将全天总剂量1︰1分配到早、晚餐前注射，然后根据血糖调整胰岛素剂量。调整为预混胰岛素2次/d后，二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂可继续使用；视患者个体情况决定是否继续使用噻唑烷二酮类药物；不建议联合应用胰岛素促泌剂。 问题四：预混胰岛素2次/d血糖控制不达标时，应如何调整方案？ 方案调整时机：充分调整剂量且合理联合口服降糖药后，HbA1c或餐后血糖不达标，或在调整剂量过程中反复出现低血糖，预混胰岛素2次/d无法满足治疗需求时，则需调整方案。  调整方案：（1）在预混人胰岛素2次/d疗效不佳，或反复出现低血糖，或患者难以依从注射胰岛素后需等待30 min方进食，可考虑调整为预混胰岛素类似物2次/d。（2）在预混胰岛素2次/d午餐后血糖控制不佳，也可考虑调整为预混胰岛素类似物3次/d。（3）转为基础-餐时胰岛素方案。（4）转为CSII。 问题四：预混胰岛素2次/d血糖控制不达标时，应如何调整方案？ 方案调整原则： （1）在预混人胰岛素2次/d调整为预混胰岛素类似物2次/d时，胰岛素日剂量等剂量转换，1∶1分配于早、晚餐前，并根据血糖情况进一步调整剂量。调整为预混胰岛素类似物后，可继续联合原有口服降糖药治疗，但胰岛素促泌剂除外。 （2）在预混胰岛素2次/d调整为预混胰岛素类似物3次/d时，胰岛素日剂量的调整可参考2种方法：①早晚餐前等剂量转换，午餐前加2~6 U；②将每日两次给药方案的早餐前剂量分到早餐和午餐前给药，然后根据血糖调整胰岛素剂量。 问题四：预混胰岛素2次/d血糖控制不达标时，应如何调整方案？ 3）在预混胰岛素2次/d调整为基础-餐时胰岛素方案时，将日剂量等量转为基础-餐时胰岛素方案的日剂量，按照原先预混胰岛素剂量的40%~50%作为基础胰岛素剂量，剩余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。 （4）在预混胰岛素2次/d调整为CSII时，每日基础输注量=全天胰岛素总量×（40%~60%）（平均50%），餐前大剂量一般为初始全天胰岛素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。 问题五：基础胰岛素方案血糖控制不达标时，应如何调整方案？ 方案调整时机：（1）治疗3个月，如空腹血糖已达标，但HbA1c或餐后血糖仍高于目标值；（2）或基础胰岛素日剂量超过0.4~0.6 U/kg；（3）或基础胰岛素治疗后，餐后血糖增幅≥3 mmol/L [餐后血糖增幅（mmol/L）=餐后2 h血糖－空腹血糖]。基础胰岛素治疗方案无法满足治疗需求时，则需调整方案。 可选择方案：转为基础胰岛素加1~3次餐时胰岛素方案、预混胰岛素2次/d方案或CSII方案。 问题五：基础胰岛素方案血糖控制不达标时，应如何调整方案？ 方案调整原则：  （1）在调整为预混胰岛素2次/d时，可将相同日剂量等量转换，并1∶1分配于早、晚餐前，然后根据血糖调整胰岛素剂量。方案调整后，二甲双胍和a-糖苷酶抑制剂可继续使用；视患者个体情况决定是否继续使用TZD；不建议联用胰岛素促泌剂，可能增加低血糖风险。 问题五：基础胰岛素方案血糖控制不达标时，应如何调整方案？ 2）在调整为基础+1~3次餐时胰岛素方案： ①基础胰岛素维持