病历书写规范和的管理制度汇编.pptVIP

病历书写规范和管理制度 2018-912 总则 ·(1)为了规范我院医务人员的病历书写工作,提高医疗质量,促进 学科的发展,保护医患双方的合法权益,保障医疗安全,根据 ·(2)病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料,同时也是 解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应 律角度严肃对待,认书写。 (3病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。其中住院病历由医 疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组 成。 ·(④)病历一律采用写实方法书写,并必须符合真实、客观、准确以 及完整的 病历书写基本要求 ·①l)病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》和我院 《住院病历评分标准》中有关质量要求进行书写。 ·(2)所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,严禁用铅笔、圆 珠笔。因描图需要,如手术示意图、眼底血管等,可用红、蓝铅 笔描记。 (3)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任,修改 时,应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修 改,并注明修改日期和签署全名。 ·(④)病历内容应确切完整,层次分明,条理清晰,文句通顺,字迹 清楚,标点符号正确。严禁弄虚作假,严禁涂改、剪贴。 病历书写基本要求 5)每格病历无缺空,续页无空行,住院号、姓名、编页序号填写完整。 ·(6)简化字应以国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准;中文 缩写积盐文写字母按国家规定或燃例书写:不得使用自创字、符号、 ·(7)记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位,不能使用方 言、土语和使人不易理解的词语,患者叙述的诊断名词和药名应加引号 ·(8)诊断和手术名称应按《CD-10》和《CDCM3手术分类》的统一规定, 采用中文填写(个别尚无正式译名者除外)。 9历中全项,务次记录都要注明车x层:日,急诊患着和危重着的 清楚易认;实习医生签名处有带教医生审阅签名。 病历书写基本要求 ·(0因抢救急危患者,未能及时书写病历时,有关医护人员应当在 抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 ·⑩同一事件时间记录应必须做到一致性(如:死亡病人病程记录、 死亡记录、封面、体温表等死亡时间一致)。 急诊病历书写要求 ·(1)急诊患者由首诊医师负责书写统一的表格式急诊病历。 ·(2)如属无名氏,且神志不清者,病历记录必须注明事由,同时应 记录护送人的姓名及单位、联系方式。 ·(3)请他科会诊时,应记录请他科会诊时间,会诊医师应记录会诊 的时间和提出的诊治意见。 (4)病历记录包括: ·①急救措施及实施时间,急救用药及药物剂量和使用方法 ·②向家属交待病情及家属的意见。 ·③患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。 急诊病历书写要求 ·(⑤)抢救无效而死亡的患者,应记录抢救经过、抢救措施、死亡时 间和死亡诊断。 6)急诊患者离院时,应记录离院时患者的情况,包括:生命体征、 神志、离院时间以及医嘱。 (7)需住院诊治的患者,应记录离科时患者的情况和时间。 ·(8留观患者的病程记录,按住院病历中病程记录的质量要求书写。 ·(⑨)由病案室统一妥善保存急诊病历。 住院病历书写要求 ·1写时间和审阅要求 ·(1)新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。 ·(2)对入院不足24小时的患者,可只书写24小时出入院记录,内 入院时间、人院时的情况、查体、入 助检査结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院 ·(3)入院不足24小时死亡的患者,可只书写24小时死 医容救 包括 院时回会院时的债流、查体、入 经柔、 ·④急症和危重患者入院后,值班医师要求及时书写首次病程记录, 在不妨得 住院病历书写要求 痿型医师惑修優书写的痤冱虫奏姿修、补充以及审 ·⑥住院时间过长的患者 月应写二次阶公 结。阶段小结原则 级医师负责审阅签字。交 代替阶段给 ⑦医师变更时 班医师在交班前完成交班记录;接班后,由 接I庆师友时完 数24特要号延2减充意, 应及时完成接收记录。 ·⑨凡转入CU、CCU者,由CU、CcU医师及病房主管医师记录抢救 住院病历书写要求 (2)病程记录书写要求 ·①病情稳定的患者,病程记录每23天记录一次,慢性病人一周记 录2次;凡下了病危通知的患者,每日均应有记录,危重患者病 情变化时应随时记录;住院1个月以上,病情较稳定的患者可每5 天记录一次。 ·②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完 成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别 诊断以及诊疗意见。 ·③日常病程记录由主管医师书写。