病历书写规范及及常见缺陷.pptVIP

问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和。包括门(急)诊病历和住院病历。  病历书写基要求、内容及常见闯题 病历首页(封面) 病历记录 门(急)诊 化验单(检验报告 病历 医学影像检查资料  病历书写本要求、内客及常见同题 病案首页 首程记录 入院记录 日常病程记录 病程记录 阶段记录 各种知情同意书 手术记录 住院病历 病重(危)通知书 会诊记录 危重、疑难 医嘱单 死亡病例 辅助检查报告单 讨论记录 体温单 其他辅检结果单  高而书写墓县、容成晕息向题 概念 在发生医疔事故争议时,病历资料更是法定 的重要文件,在法庭上,它是我们医务人员 在医疗活动中唯一的证据,《医疗事故处理 条例》规定,医疗事故技术鉴定委员会根据 病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过 错  高而书写基要菲、雨容息向艇 从病历的作用和价值可以看出, 书写病历是临床实践中 病案书写质量的优劣是考 项十分重要的工作。书写完整 核临床医师实际工作能力 而规范的病历,是培养 的客观标准之 份病 临床医师临床思维能力的基本方 历写得好与不好,一看是 法,是提高临床医师 业务水平的重要途径 否规范,二看内涵质量 它涉及书写者的方方面面 如书写态度、医学专业知 识水平、临床实践经验 我们要以高度负责的敬业 书面表达能力、文宇修养 精神,以实事求是的科学 法律意识以及对有关病历 态度,认真写好病历 书写的规章制度的了解执 行情况等  高而书写基要都、雨容及常息间题 病历书写的要求 客观 真实 准确 及时 完整  高而书写墓县、容成晕息向题 基本要非 病历书写应当 文字工整,字迹 清楚,表达准确, 病历书写应当使用中文和语句通畅,标点正确,书写 医学术语、通用的外文缩写 过程中出现错字时,应当用 无正式中文译名的症状、体征、双线划在错字上,不得采用 疾病名称等可以使用外文 刮、粘、涂方法掩盖或去除 原来的字迹,不 能留有空行 和空页 按规定的内容和格式书写病历 不能自行其事,内容包括 病人入院后须书写住院病历 一般资料、主诉、现病史、内容必须客观真实地反映住院病历书写应当使用 病情和诊疗经过 蓝黑墨水或碳素墨水 既往史、个人史、家族史 要求准确、完整、及时 体格检查等顺序  病历书写基要求、内容及常见闯题 基本 日期及时间一律按 年、月、日、时的顺序 住院病历在病人入院后24小时内 填写,如2014年3月8日15:30 完成,首志在入院后8小时内完成, 就不能写成分数078/5 急危重病人应由当班医师即时完成 所有的入院记录、首志 病志书写者均要签全名,实习 同学书写的病历、病志由带教老师 修改签名,对上级医师的查房 会诊意见亦以全名方式记录 如xx×主治医师 不能只写姓 不写名  二、门诊病历书写要求  西中限药大学第一附属医院 223 诊病 病历 自带N过故史 住址或其作单位 缴费方式:自口小儿统第口休口区医保口市层医保口异地医保口新农合口 药线:(的715医保;(1)880 门橡腐史及记录 :