病历书及其重要.ppt

临床医学基础 临床医学:研究人类的生命现象,以及疾病 发生、发展、防治规律的理论与实践相结合 的学科 循证医学:慎重、准确和明智地应用所能获 得的最好研究证据来确定患者治疗措施。 临床医学基础 内科学基础诊断 外科学基础外科总论 影像诊断学 病历及其重要性 主要内容 病历的 病历的 病史的 定义 重要性 内容 定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和,包括门(急)诊病历和住院病历。 ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检査、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。 定义 +对疾病的诊断和治疗具有重要的意义 +临床医生:疾病的发生、发展情况、诊治 经过、预后和转归。 +非临床医生:分析、判断病史的真实性、 可靠程度,丰富自己的专业知识,提高处 事能力 第一节病历的重要性 病历的重要性 病历是对病人疾病的诊断、治疗、护 理以及预后估计的重要依据,也是健康记 录的一部分。 病人复诊时,病历对其诊断和治疗都 具有参考价值。 病历的重要性 可以总结诊疗经验,提高医疗和护理 水平 充实和丰富临床教学内容; 进行科学研究的主要原始资料。 病历的重要性 完整的病历记录具有法律依据 病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和 医疗事故评定的法律依据 病历书写规范化及依法管理是衡量依法治 院的标准,同时又是病历举证能力的标示,