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PAGE 第PAGE 4页 广州市白云区科技企业孵化器 认定申请书 申报单位： （盖章） 地 址： 邮政编码： 成立时间： 联系电话： 传 真： 上级主管单位： 广州市白云区科技和信息化局 二○一一年 一、孵化器基本情况 孵化器负责人情况 姓 名 职务 年龄 学历、职称 手机 传真 管理人员情况 人员总数 其中：研究生 本科 大专 其它 孵化器投入状况 资金总额 其中：自有资金 政府或上级主管单位拨款 其它资金 建筑面积概况 建筑总面积 其中：孵化企业用房 自身办公用房 服务 用房 物业租金(含管理费，元/平方米) 孵化企业状况 在孵企业个数 在孵企业总收入 在孵企业人员总数 毕业企业个数 淘汰企业 个数 孵化器经营 状况 孵化器上年总收入 其中综合 服务收入 房屋出租 收入 其它收入 上缴税金总额 净利润 注：资金单位为万元，建筑面积单位为平方米。 二、审核意见 主管街镇意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖　章 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　日 区科技和信息化局意见： 盖 章 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 附件资料： 孵化器营业执照、主要负责人身份证（复印件） 孵化器主要管理制度 上年度孵化器损益表、资产负债表（复印件） 孵化器场所租赁合同或产权证、建筑平面图（复印件） 附件一：孵化器管理人员清单 附件二：在孵化企业清单及其营业执照（复印件） 附件三：毕业企业清单（若无可不报） 附件一：孵化器管理人员清单 序号 姓名 职务 年齡 学历 职称 手机 附件二：在孵企业清单及其营业执照复印件 企 业 名 称 入驻孵化器时间 人员总数 上年销售收入 上年纳税 租赁面积 联系人 手机 注：资金单位为万元 附件三：毕业企业清单 企 业 名 称 毕业时间 人员总数 上年销售收入 上年纳税 联系人 手机 注：资金单位为万元