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新生儿危重症的早期监测及处理 一、新生儿危重症的呼吸支持治疗 指征： 1、 呼吸增快，吸气性三凹征，肺部突然出现罗音，口唇青紫等呼吸困难和 缺氧症状，呼吸评分6分(见表1)。 2、 呼吸变慢变浅，呼吸节律不齐，张口呼吸等呼吸肌疲劳或中枢性呼吸衰 竭症状。 3、 频繁发作的呼吸暂停。 4、 有肺出血先兆，如口、鼻流出少量血性分泌物，肺部突然出现中等 -大量 罗音。 5、 吸入 60%浓度时，PaCO28.0kPa PaO26.67kPa Pa02/Fi02200。 表 1.呼吸评分（Score de Silverman 分 体征 0 1 2 吸气时肋间肌动作 不下陷 稍微下陷 : 明显下陷 吸气时剑突部动作 同上 同上 同上 吸气时上胸部与腹 部动作 胸腹部同时升起 不同步 呈反方向升降 鼻翼扇动 无 轻微 明显 呼气时呻吟 无 用听诊器能听到 不用听诊器即听 到 评分：0 -10分，0-2分：正常，三3分：呼吸困难 呼吸机的应用： 1、 正确掌握上机指证，采用适宜的通气方式： n CPAP辅助呼吸，气管插管 机械通气。 2、 呼吸机应用的指征： 呼吸系统疾病：肺透明膜病、胎粪吸入综合征、肺炎； 中枢性呼吸衰竭者：缺氧缺血性脑病、颅内出血表现； 频发呼吸暂停； 重度窒息经复苏处理后不能建立正常呼吸者。 3、呼吸机的设置: 常用压力控制模式,PIP —般不宜超过25cmH2O, PEEP为3-4cmH2O,流量 8L/min，呼吸频率 30-40 次/min。 呼吸机参数调节：PaO2维持在6.67kPa以上，PaCO2维持在8.0kPa以下， FiO2 尽量避免 0.6, pH 应维持在 7. 23以上。 呼吸机撤离： 血气恢复正常不是撤离呼吸机的指征； 病情稳定， 原发病明显 好转，肺无渗出性阴影；在 FiO20.3时，PaO26.67kPa PaCO28.0kP;通气 模式改为CPAP4h后，血气仍在正常范围。 二、新生儿肺出血的早期诊断和治疗 1、 具有肺出血原发病和高危因素： 窒息缺氧、早产和 （ 或） 低体重、低体温和 （ 或） 寒冷损伤、严重原发疾病 （ 败 血症、心肺疾患 ） 等。 2、 新生儿肺出血的早期诊断： （1） 患儿突然出现面色发绀或苍白，呼吸困难、不规则； （2） 经皮血氧饱和度下降，肺罗音增多； （3） 行气管内吸引，如吸出血性分泌物，证实有肺出血。出血方式：分为 流出或涌出与气管吸引两种方式 ①流出或涌出：在原发病的基础上口鼻喷血或 气管内有血性液溢出。②气管吸引：气管内吸引出血性物，排除损伤所致者。 3、新生儿肺出血的治疗 （1）呼吸机机械通气 （2） 气管内滴人1:10000肾上腺素，0.2 — 0.3 ml/kg次，每隔1 一 2小时 滴1次，一般使用 2一3次，最多5次。 （3） 保持正常心功能：可用多巴胺 5?10ug/（kg min）以维持收缩压在 50mmHg以上。如发生心功能不全，可用快速洋地黄类药物控制心力衰竭。 （ 4）纠正凝血机制障碍：根据凝血机制检查结果，如仅为血小板少于80x109/L,为预防弥漫性血管内凝血发生，可用超微量肝素 1U/（kg.h）或6U ／kg 静脉注射，每 6h 1 次，以防止微血栓形成，如已发生新生儿弥漫性血管内 凝血，高凝期给予肝素31.2?62.5U（0.25?0.5 mg/ kg）静脉滴注，每4?6h 1 次或予输血浆、浓缩血小板等处理。 补充血容量：对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血，每次 10ml/ kg, 维持Het在0.45以上。 三、新生儿休克早期监测 循环血量不足的常见病因：失血：胎盘早剥、前置胎盘、颅内出血； 感染；窒息缺氧。 临床表现：皮肤粘膜苍白，肢端凉，动脉搏动减弱或消失，毛细血管 充盈时间(CRT)延长，少尿或无尿。 (三)新生儿休克评分标准，表 2 评分 收缩压(kPa)动脉搏动 皮温 皮肤颜色 CRT 0 8.0 有力 腕踝以下凉 正常 v 3s 1 6.0-8.0 弱 肘膝以下凉 苍白 3-5s 2 V 6.0 摸不到 肘膝以上凉 发花紫绀 5s 评分3分为轻度休克，4-7为中度休克，8-10为重度休克 (四)新生儿休克早期治疗 1、 扩容：维持有效循环血量，使平均动脉压在正常值以上。 新生儿低血压：MAP V 30 mmHg (BWv 2500g) MAP v 40 mmHg (BW 2500g) 扩容液的选择：晶体液一NS、林格氏液；胶体液一白蛋白、羟乙基淀 粉(万汶)；输血一血浆、红细胞(het》30%)。晶：胶=4： 1 扩容量：10-20ml/kg 30-60mi n 多次。 2、 血管活性药物： 多巴胺：5-20卩g/kg/min,持续静脉滴注。升血压效果好,血管阻力增加, 降低左室输出量。 多巴酚丁