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施工现场临时设施 报验申请表 工程名称： 编号： 致： 我单位已完成了 施工现场临时设施 工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。 附件：施工现场临时设施验收记录表 1份 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份。 施工现场临时设施验收记录 工程名称 施工许可证 建设单位 甲方代表 施工单位 项目负责人 监理单位 总 监 序号 项 目 内 容 1 围 栏 彩钢铁皮围墙 高度1.8m 2 五牌一图及宣传栏 招挂明显，设置齐全 3 场地、道路 原有操场 硬化地面 4 临时房屋及职工宿舍 临时办公室5间、职工宿舍7间 5 食 堂 与施工场地隔离、单独设立 6 施工作业区与生活区是否分开 设置专用隔墙通行分隔 7 厕所、浴室 现场无浴室（设置齐全） 施工单位验收意见 项目经理： 年 月 日 监理（建设）单位验收意见 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 质量（安全）监督机构核准意 见 监 督 员： 年 月 日