神经内科大病历.pdfVIP

住院病历 姓名 张金斗 出生地 河北省唐山市 性别 男 现住址 河北省唐山市德源里 415-3-102 年龄 73 工作单位 市教委 民族 汉 入院时间 2014 年 03 月 30 日 14 时 53 分 婚况 已婚 记录时间 2014 年 03 月 31 日 08 时 30 分 职业 干部 病史叙述者 张爱民 与患者关系 儿子 主诉 ：突发言语不利右侧肢体活动不利 7 小时。 现病史 ： 患者于入院前 7 小时在家中无明显诱因突发言语不利，及右侧肢体活 动不利，表现为言语欠流利，讲话笨拙，但能理解家人讲话，右上肢不能抬举， 右下肢不能承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双， 无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头 CT 示左侧 丘脑出血破入脑室，予“甘露醇” 125ml、“脑苷肌肽” 10ml 静点，随后以“脑 出血”收入我科。 高血压病史 5 年，血压最高达 200/100mmHg，未系统诊治。 患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。 过去史 ：患者既往“脑积水”病史 20 余年， 10 年前因“头疼”入院，神经外科 建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；高血压病史 5 年，血压 最高达 200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病”病史 1 年，平素口服“硝酸甘 油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史 1 年，曾入院治疗，病情好转后 出院； “湿疹”病史 1 年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝 炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史； 3 年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血 史；否认食物、药物及其他过敏史。 系统回顾： 呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者 密切接触史等。 循环系统：偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿， 高血压病史 5 年，血压最高达 200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿 热等病史。 消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。 泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史 1 年，偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排 尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或 中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。 造血系统：未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛， 否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 精品文库 内分泌系统及代谢： 未见畏寒、 怕热、 多汗、食欲异常、 烦渴多饮、多尿、 头痛、 视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发异常、第二性征改变等。 肌肉骨骼系统： 右侧肢体瘫痪， 肌力 3-级，未见关节肿痛、 肢体麻木、 肌肉萎缩、 痉挛等。 神经精神系统：反应迟钝，右侧肢体瘫痪，肌力 3-级，未见头痛、失眠、肢体痉 挛、肢体麻木、肌肉萎缩、晕厥、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆障碍、 智能障碍等。 个人史 ：生于原籍， 久居当地， 未到过血吸虫病流行区及牧区。 起居及饮食规律。 吸烟每天一包，少量饮酒。否认工